Можно ли все есть диализным больным

Жизнь на диализе: монолог пациента

В настоящее время в России ежегодно производится 1000 трансплантаций почки.

В ожидании пересадки около 24 000 пациентов живут на гемодиализе, неработающие почки им заменяет аппарат . Один из таких из больных согласился рассказать нам о своей повседневной жизни.

Сосед говорит: «А чего это за тобой все «скорая» приезжает? Ты на ней работаешь, что ли». Получается, что работаю. Пациентом.

15 291- это мой код. Каждый больной на диализе получает такой номер. Когда я звоню в транспортную «скорую» и заказываю себе перевозку, то называю этот номер, и на том конце провода сразу все понимают. Два-три слова, и: «Заказ принят». Транспорт нормально организован, грех жаловаться.

На диализ нужно попасть через день к определенному времени вне зависимости от пробок, опаздывать нельзя. Приезжает за мной либо «скорая» либо автобус с красным крестом, та же «скорая», но без права обгона, проезда на красный свет. Я живу в центре, а мой диализный центр — на Щукинской. Дорога занимает около часа, если пробки, то больше. Выбирать не приходится. В интернете есть карта диализных центров Москвы. Центр и восток -«большое белое пятно». Есть только ведомственные — не для нас.

В провинции с диализом сложнее, из маленьких городов возят в область, собирают автобус и привозят в областную больницу. На дорогу уходит целый день. Гемодиализных центров в России меньше, чем хотелось бы, и если у человека почечная недостаточность, ему лучше переселиться поближе к диализу.

Справедливости ради, надо сказать, что кроме гемодиализа существует еще диализ перитонеальный, когда в живот вшивают емкость с раствором, наружу выводят трубки, и больной должен этот раствор периодически менять. Но, как говорят, на это уходит очень много времени, только успел залить, а уже снова пора. Причем это нужно делать в стерильной комнате, которую нужно все время кварцевать. При таком диализе довольно легко заработать перитонит, правда, говорят, что перитониты там не такие суровые, как в других случаях.

Больные с почечной недостаточностью не сразу идут на диализ, а только тогда, когда почки уже совсем не справляются с нагрузкой. Год назад мне сделали фистулу, вход для аппарата, для этого провели операцию на сосудах, у меня на руке теперь такая штука, она гудит как моторчик. Я до сих пор, честно говоря, так и не понял всей этой физики-химии. Когда подключают к аппарату, иглу вкалывают в эту одну руку, возле фистулы, одну — в вену, другую — в артерию. Но эта фистула со временем может испортится. У кого-то она вылетает через пару месяцев, у кого-то держится несколько лет. Когда она приходит в негодность, и ее делают снова, в другом месте.

В больнице, где мне ставили фистулу, я попал в двухместную палату. И ко мне положили Васю. Он приехал в Москву на заработки, работал где-то на складе, там же, судя по всему и жил. Мужик он было простой, грязный, вонючий. Он вроде знал, что у него с почками проблемы, но терпел до последнего. Привезли прямо с работы, он только стонал и хрипел: «Все, с жизнью прощаюсь». Он бы простился, если бы не наш добрый доктор Коля. Правда, Коле потом коллеги выговаривали: «Зачем ты, взял какого-то бомжа»? Но спасли Василия, дали ему бумажки и выписали, типа отправили к месту прописки. Куда он там отправился, не знаю. А потом у меня был сосед другой. Такой диализный ветеран, весь изрезанный, он лет десять на диализе, но ничего, бодрячком.

Езжу по Москве на скорой, когда с мигалками, когда без. Говорят, что с нового года нас лишат «скорой» и будем ездить на автобусах. Автобусы 6-местные, и нас уже разок пытались шестерых загрузить. Две тетки из Новокосино, посмотрели на это дело, сказали: «Ну, нет, мы так приедем домой часа через три, лучше своим ходом». Но это единственный раз, правда, обычно возят по 2-3 человека. Как правило, едешь с одними и теми же людьми

Хоть и без опозданий, но получается, довольно долго. У меня подключение в два, а мне надо быть на месте в половине второго, пройти осмотр у врача, взвесится, переодеться. Увозят меня в 12 часов, а то и раньше. Процедура у меня занимает 4,5 часа. Фактически тратится на это целый рабочий день. Домой возвращаюсь в девятом часу.

Диализный центр работает круглосуточно, в четыре смены. Считается, что дневные смены для тех, кто не работает, а вечерняя и ночная для тех, то помоложе. Оказывается, многие совмещают диализ с работой, днем работа, ночью — диализ.

На диализе я уже год. Стою в очереди на пересадку почки. Средний срок ожидания для Москвы — три года. В регионах — хуже, тамошние больные, когда подходит очередь, едут в Москву и ждут здесь. Это может занимать несколько лет. Иногда больной живет в стационаре, кто может — снимает жилье. Бывает, что у больного ухудшается состояние здоровья, и он живет в подвешенном состоянии. Уехать — значит потерять очередь, а пересаживать почку ему с ухудшением тоже не могут. Центры пересадки почки есть в Москве, Санкт-Петербурге, и, кажется, еще в двух-трех городах. Так что москвичи — счастливчики. В Москве таких центров целых три.

Лично я на пересадку не особо рвусь. Очереди своей жду спокойно. У людей, с которыми я общаюсь, в основном отрицательный опыт был, оно и понятно, те, у кого все хорошо, на диализ не возвращаются.

Разговаривал, например, с женщиной, которой в 2010 году почку пересадили, причем она на очереди на пересадку практически не стояла, месяца три всего. Пересадили в Склифе. Говорят, что Склиф — лучший, но, тем не менее, у нее не пошло. Это было тем летом, когда торфяники горели, и почка не прижилась. Женщина эта год промучилась с пересаженной почкой, говорит, очень плохо себя чувствовала, весь год сплошные мучения. Те, кто прошел через отторжение почки, уже довольно скептически к перспективе пересадки относятся. Но я с пенсионерами в основном общаюсь. У молодых другие взгляды, они не жили еще, пересадка для них — шанс, конечно.

Умирают, конечно. Как-то при мне умер человек — сердце прихватило. Он сидел на диване в холле в ожидании преддиализного медосмотра, и вдруг кричит его жена: «Петя, Петя!» А Петя — все. Откачивали, надо отдать им должное, наверное, минут 40. И «скорая» приехала еще дополнительная, и сами врачи местные, откачивали.

Конечно, диализ не панацея, постепенно начинаются ухудшения: фосфор накапливается, калий. Весной вот один помер. Нормальный дядька, не инвалидного вида, тем не менее, скоропостижно скончался. Избыток калия — нарушение ритма сердца.

Жизнь у нас с определенными ограничениями, за диетой надо следить, за уровнем калия, фосфора. И чтобы кальция не было слишком мало. Лекарств я принимаю целую коробку. Уехать из Москвы мне никуда нельзя. То есть, можно, но туда, где есть диализ, но для этого деньги нужны за диализ и за отдых.

Но на диализе люди десятилетиями живут и радуются, что живы. Я езжу в «скорой» с бабушкой, ей за 70, 10 лет на диализе, живет. Нормально. И еще, даст Бог поживет. Не то чтобы мы все такие оптимисты и жизнелюбы… Но, с другой стороны, все понимают, что если бы не диализ, то все уже, кладбище. Это нам время — дополнительное, как в футболе. Так что — живу!

Источник

Питание больных, получающих лечение диализом

В статье приведены общие принципы питания больных на терминальной стадии почечной недостаточности, получающих лечение гемодиализом или перитонеальным диализом. Подчеркивается, что от соблюдения диеты зависит не только здоровье, но и жизнь пациентов на диализе. Даны рекомендации по калорийности питания, потреблению жиров, белков, углеводов, жидкости, электролитов и микроэлементов.

Таблица 1. Рекомендации по питанию у взрослых, получающих лечение гемодиализом

Таблица 2. Причины возникновения белково-энергетической недостаточности у больных, получающих лечение диализом

Таблица 3. Возможные факторы, влияющие на риск смерти при белково-энергетической недостаточности*

Таблица 4. Критерии белково-энергетической недостаточности при патологии почек (разработаны Европейским обществом по клиническому питанию и метаболизму)

Таблица 5. Добавки, используемые в пищевой индустрии (пищевой продукции), содержащие фосфор*

Таблица 6. Содержание фосфора в продуктах, ранжированное по отношению фосфора к белку

Соблюдение диеты больными на диализе преследует несколько значимых целей. Среди них следует отметить поддержание хорошего статуса питания пациента, профилактику и замедление развития сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и периферических сосудистых заболеваний, предотвращение развития минерально-костных нарушений, а также профилактику и коррекцию метаболических расстройств, возникающих вследствие уремической интоксикации и неадекватного диализа. Таким образом, все пациенты, получающие лечение диализом, должны придерживаться определенного рациона, поскольку не только здоровье, но и их жизнь зависит от соблюдения принципов питания. Основные рекомендации по диетическому питанию приведены в таблице 1.

Белково-энергетическая недостаточность

Одна из важнейших проблем, которая возникает у больных на диализе при неправильном питании, — это белково-энергетическая недостаточность [1]. У больных, получающих гемодиализ, нарушения нутриционного статуса встречаются в 10-70% случаев. Так, в России перед диализом у 43,4% больных концентрация альбумина в сыворотке составляет

Причины возникновения белково-энергетической недостаточности у больных, получающих лечение диализом, приведены в таблице 2. Снижение индекса массы тела, уровней холестерина, альбумина, преальбумина, других показателей белково-энергетической недостаточности ассоциируется с повышенным риском заболеваемости и смерти [3-5]. Увеличение риска летального исхода при белково-энергетической недостаточности может быть обусловлено разными факторами (табл. 3) [6].

Диагностика белково-энергетической недостаточности включает анализ анамнеза (изменения массы тела больного), физикальный осмотр, антропометрию, определение состава тела (чаще всего для этого применяется биоимпедансная спектроскопия), лабораторных и функциональных показателей (табл. 4). Изучению количества белка, которое должны получать в сутки больные на диализе, было посвящено всего несколько рандомизированных исследований с очень небольшим количеством участников [7, 8]. С одной стороны, было установлено, что при потреблении белка 1,1-1,2 г/кг/сут у больных поддерживается нейтральный или позитивный азотистый баланс и повышается уровень альбумина. С другой стороны, было отмечено, что потребление белка 1,2 г/кг/сут не индуцирует уремическую интоксикацию [9].

Потребность в калориях

В исследовании L. Slomowitz и соавт. [10] было убедительно показано, что нейтральный энергетический баланс у больных достигается при потреблении 35 ккал/кг/сут. У пожилых людей (возраст старше 60 лет) допускается меньшее потребление калорий (30-35 ккал/кг/сут).

Потребность в жирах

Дислипидемия встречается у больных на диализе чаще, чем в общей популяции [11]. Кроме того, для больных на гемодиализе характерны гипертриглицеридемия, низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности. Уровень холестерина липопротеинов очень низкой плотности у таких больных, как правило, повышен, в то время как холестерин липопротеинов низкой плотности и общий холестерин обычно находятся в норме. У больных, получающих лечение перитонеальным диализом, дислипидемия выражена значительнее, чем у больных на гемодиализе. Одной из причин данных изменений является гиперинсулинемия, развивающаяся в ответ на всасывание глюкозы, что приводит к повышенному синтезу и секреции липопротеинов очень низкой плотности. Интенсивная потеря белка стимулирует синтез альбумина, липопротеинов. В этой связи необходимость назначения пациентам с дислипидемией на перитонеальном диализе статинов очевидна. Использование растворов с икодекстрином ассоциируется с 5%-ным уменьшением концентрации общего холестерина. У больных, получающих гемодиализ, могут быть использованы те же принципы лечения дислипидемии, что и в общей популяции.

Потребность в жидкости и натрии

Больные на диализе, особенно при отсутствии остаточной функции почек, должны избегать потребления большого количества хлорида натрия. Избыточное потребление соли может привести к повышению массы тела в междиализный промежуток времени (у больных на гемодиализе), артериальной гипертонии, отекам, гипертрофии миокарда, сердечной недостаточности.

Больным на гемодиализе рекомендуется ограничить прием хлорида натрия в пределах 2,5-3,8 г/сут (1-1,5 г натрия). Следует обратить внимание на то, что наибольшее количество соли содержится в полуфабрикатах, готовых продуктах, а также консервах и соленьях.

У пациентов, потребляющих много жидкости, развивается гипергидратация, появляются отеки, развивается гипонатриемия. Необходимо помнить, что вода поступает в организм не только из напитков (которые, как правило, учитываются), но и из твердых продуктов (за сутки в среднем 800-1000 мл жидкости). Вода также образуется в результате метаболизма в объеме 200-300 мл/сут. Удаление большого количества жидкости на гемодиализе может привести к тяжелой артериальной гипотонии, стенокардии, аритмиям, судорогам. В терминальной стадии хронической болезни почек рекомендуется расчет приема жидкости, включая твердые продукты, производить по следующей формуле: 600 мл + объем суточного диуреза + экстраренальные потери жидкости.

Потребность в калии

В норме почки экскретируют от 80 до 90% потребляемого калия (около 2-6 г/сут). Значительно меньшая часть выводится с фекалиями (около 0,3-0,4 г). Падение функции почек может привести к развитию гиперкалиемии. Защитным механизмом предотвращения гиперкалиемии мог бы служить переход калия из внеклеточного пространства в клеточное. Однако этот механизм часто ингибируется метаболическим ацидозом, инсулинорезистентностью, гиперкатаболизмом, использованием в лечении больных с хронической почечной недостаточностью ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и ренина.

Повышенный уровень калия (> 5,3 ммоль/л) ассоциируется с высоким риском летального исхода у больных на гемодиализе [12]. Тяжелая гиперкалиемия (> 7,0 ммоль/л) может привести к остановке сердца.

Пациентам на диализе рекомендуется потребление не более 3 г калия в сутки. В этой связи больным необходимо знать о содержании калия в продуктах. Больше всего калия содержится в орехах (арахис, фисташки, грецкие орехи, фундук), фруктах и сухофруктах (абрикосы, инжир, изюм, финики, бананы), бобовых, грибах, овощах (петрушка, шпинат, укроп), хлебе из муки грубого помола, рисе, чипсах, овощных бульонах, фруктовых соках, шоколаде, какао, кетчупе, растворимом кофе, сухом молоке. За день рекомендуется съедать не более 1 фрукта и 1 овоща (в сыром или обработанном виде). Сырые овощи и фрукты должны обязательно очищаться от кожуры. Калий растворяется в воде, поэтому до тепловой обработки овощи также должны быть очищены, промыты большим количеством воды и оставлены в воде на 2-3 часа, после приготовления овощей воду необходимо слить.

Гемодиализ должен проводиться с использованием диализата с концентрацией калия от 3 до 4 ммоль/л, избегая низкокалиевого диализата, поскольку постдиализная гипокалиемия может привести к повышению риска летального исхода [13].

Потребность в магнии

Магний, так же как и калий, в основном экскретируется почками. Однако гипермагниемия встречается реже, чем гиперкалиемия, поскольку большинство продуктов питания содержит небольшое количество магния, а всасывание в кишечнике составляет не более 50% от количества потребленного магния. Нетяжелая гипермагниемия часто встречается у больных, получающих гемодиализ. В то же время применение препаратов с магнием (антациды, сульфат магния и т.п.) может стать причиной тяжелой гипермагниемии, которая может приводить к угнетению дыхания, развитию неврологических нарушений и даже к остановке сердечной деятельности. Потребление магния у больных на гемодиализе должно быть в пределах 200-300 мг/сут.

Потребность в кальции

Потребление кальция не должно превышать 900-1200 мг/сут, однако больные на гемодиализе получают не менее 1,5 г/сут кальция. Избыточное потребление кальция в основном обусловлено приемом кальцийсодержащих средств, связывающих фосфаты (кальция карбоната, ацетата кальция и кальция глюконата) [14]. Чрезмерное получение кальция обусловливает положительный кальциевый баланс, ведет к гиперкальциемии и кальцификации сосудов и тканей. В то же время использование средства, связывающего фосфаты, не содержащего кальций, — севеламера — сопровождалось значительно меньшей скоростью прогрессирования кальцификации сосудов [15].

Таким образом, если нет необходимости контролировать фосфор при помощи кальцийсодержащих средств, связывающих фосфаты, больным на гемодиализе рекомендуется потреблять до 1200 мг/сут кальция, при использовании кальцийсодержащих средств, связывающих фосфаты, потребление кальция следует снизить до 900-1000 мг/сут.

Надо также учитывать то, что при повышении уровня кальция в крови выше 10,5 мг/дл и снижении ниже 8,0 мг/дл смертность пациентов на гемодиализе возрастает [16].

Потребность в фосфоре

При обычном рационе питания человек потребляет 1500-1700 мг/сут фосфора (при этом всасывается около 60%). В среднем за процедуру гемодиализа удаляется около 250 мг фосфора. Таким образом, только гемодиализ не может обеспечить достаточное выведение фосфора из организма и предотвратить гиперфосфатемию.

В последнее время было убедительно показано, что фосфор является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний даже у больных без заболеваний почек. По результатам Фрамингемского исследования, уровень фосфора > 3,5 мг/дл увеличивал риск развития сердечно-сосудистых заболеваний на 55%. Повышение уровня фосфора на 1 мг/дл у больных хронической болезнью почек 3-4-й стадии повышает риск развития инфаркта миокарда на 35% и более. Кроме того, повышенный уровень фосфора играет важную роль в развитии кальциноза сосудов, сердца и повреждения почек. Гиперфосфатемия и гиперпаратиреоз часто наблюдаются у больных с хронической почечной недостаточностью и ассоциируются с ренальной остеодистрофией, кальцификацией сосудов, сердечно-сосудистыми болезнями и внезапной смертью. Таким образом, потребление фосфора должно быть ограничено при любой стадии хронической болезни почек.

Однако не только гиперфосфатемия [18], но и гипофосфатемия [19] может ассоциироваться с неблагоприятными исходами у больных на гемодиализе. Попытка контроля уровня фосфора путем уменьшения потребления белка может приводить к нежелательным последствиям. Так, в 6-месячном наблюдении за пациентами на гемодиализе отмечена более высокая выживаемость пациентов со снижением в течение 6 месяцев уровня фосфора при условии одновременного повышения показателя потребления белка по сравнению с пациентами, у которых произошло повышение обоих показателей. Однако пациенты, у которых отмечено снижение потребления белка, имели повышенный риск смерти вне зависимости от динамики уровня фосфора в крови — как при его увеличении, так и при снижении в течение 6 месяцев наблюдения [20].

Известны три источника поступления фосфора с пищей:

1) органический фосфор, поступающий с растительной пищей;

2) органический фосфор, поступающий в организм с белковыми продуктами животного происхождения;

3) неорганический фосфор, находящийся в пищевых добавках, используемых для приготовления пищи.

Только 20-40% фосфора растительного происхождения усваивается в организме человека из-за недостатка фермента фитазы, в то время как фосфор из животного белка легче гидролизуется и усваивается на 40-60%. На 100% усваивается неорганический фосфор. Чрезмерное потребление пищи с наиболее биодоступным фосфором может приводить к гиперфосфатемии. Надо также учитывать, что содержание фосфора в мясе животных или рыбе, выращенных на ферме, значительно выше, чем у диких особей. Кроме того, именно в доступных по цене продуктах, фастфуде содержится больше всего фосфатов. Так, наиболее высокий уровень фосфора в крови наблюдался у малообеспеченного населения в США.

На сегодняшний день нет полной информации о содержании фосфора в продуктах, но можно ориентироваться на расчетные данные по содержанию фосфора. Однако надо помнить: ранее применявшиеся методы оценки занижали количество фосфора в продуктах на 15-25%. Реальное содержание фосфора в продуктах часто неизвестно по причине того, что не учитывается содержание фосфора в пищевых добавках. В таблице 5 указаны пищевые добавки, содержащие неорганический фосфор. Фосфатные соли используются в приготовлении бекона, колбас, сосисок, для окраски, как ароматизатор, для уменьшения окисления и стабилизации белка. Разные типы сыров содержат фосфор в разных количествах, так, в мягких видах сыра количество фосфора может достигать 1000 мг на 100 г, а в твердых — всего 100 мг на 100 г.

Учитывая, что основным источником фосфора является белок, представляется целесообразным в питании использовать продукты с минимальным содержанием фосфора по отношению к белку (табл. 6) [17].

При невозможности добиться у пациента нормального уровня фосфора могут быть использованы препараты, связывающие фосфаты. Алюминийсодержащие препараты, связывающие фосфаты, применяются редко ввиду возможного развития серьезных побочных эффектов (деменция, рефрактерная к лечению анемия, адинамическая болезнь кости).

Наиболее часто применяемые средства, связывающие фосфаты, в нефрологической практике делят на 2 группы: кальцийсодержащие (карбонат кальция и ацетат кальция) и кальцийнесодержащие (севеламера гидрохлорид и севеламера карбонат). В карбонате кальция содержится 40% элементарного кальция, в ацетате — 25%. Простой подсчет содержания кальция в этих средствах, связывающих фосфаты, показывает, что для предотвращения гиперкальциемии больной может принимать не более 3-4 г карбоната кальция в сутки и до 10 таблеток ацетата кальция (желательно этот прием осуществлять вместе с продуктами с высоким содержанием фосфора, в обед или ужин). Ацетат кальция, возможно, более эффективный препарат, связывающий фосфаты, однако ему сопутствуют более выраженные побочные эффекты, а гиперкальциемия встречается одинаково часто при приеме обоих препаратов [21].

Применение кальцийсодержащих средств, связывающих фосфаты, не только приводит к повышению частоты кальцификации сосудов, но может также способствовать развитию адинамической болезни кости [22]. Использование севеламера гидрохлорида и других не содержащих кальций соединений дает меньше побочных эффектов (реже возникают гиперкальциемия и кальцификация сосудов) [23]. Метаанализ 11 рандомизированных исследований (n = 4622) показал, что не содержащие кальций средства, связывающие фосфаты, снижают общую смертность на 22% по сравнению с кальцийсодержащими препаратами [24]. В исследовании RISCAVID (Cardiovascular risk in dialysis: RISCAVID study), в котором приняло участие 757 человек, было показано, что применение севеламера гидрохлорида привело к снижению сердечно-сосудистой смертности [25].

Заключение

К сожалению, только диализ не может обеспечить хороших результатов лечения больных на терминальной стадии почечной недостаточности. Необходим комплексный подход, включающий в себя изменение образа жизни (отказ от курения, алкоголя, физические упражнения), соблюдение диеты, адекватность проведения диализных процедур, коррекцию осложнений уремии при помощи медикаментов. Использование всех возможных лечебных мероприятий позволит повысить выживаемость пациентов.

Источник