Можно ли рожать если была операция на сердце
Содержание статьи
Беременность и роды у женщин, перенесших операцию на сердце
Интенсивное развитие кардиохирургии в последние десятилетия, совершенствование техники операций, расширение показаний к ним и улучшение их результатов привело к значительному увеличению числа больных молодого и среднего возраста, перенесших хирургическое вмешательство на сердце, и сделало актуальной проблему материнства у женщин с оперированным.сердцем.
Прогноз беременности во многом зависит от стадии порока и функционального состояния жизненно важных органов и систем до хирургического лечения, эффективности самой операции, длительности периода от срока выполнения операции до наступления беременности.
Акушер-гинеколог в своей практической деятельности наиболее часто сталкивается с больными, оперированными по поводу ревматических и врожденных пороков сердца, и значительно реже — с больными, перенесшими перикардэктомию и имплантацию водителя ритма.
Наш опыт ведения более чем 500 беременных, оперированных по поводу различных пороков сердца, позволил сформулировать следующие основные принципы ведения беременности и родов у этих женщин.
В большинстве случаев хирургическое лечение порока сердца приводит к кардинальному улучшению состояния больной. При этом, однако, могут сохраняться изменения во многих функциональных системах, обусловленные длительно предшествовавшим нарушением кровообращения. Хирургическое лечение не излечивает ревматизм, повторные обострения которого могут приводить к ухудшению результатов операции. Можно считать, что больная, выписывающаяся из кардиохирургического стационара, остается терапевтической пациенткой, нуждающейся в длительном наблюдении и лечении (реабилитации) у кардиолога.
Течение беременности у оперированных женщин во многом зависит от вида перенесенного вмешательства, поэтому в кардиоаку-шерской клинике в практических целях удобно выделять три группы больных:
1) больные после митральной комиссуротомии;
2) больные после протезирования клапанов;
3) больные после коррекции врожденных пороков.
1. Митральная комиссуротомия. При хорошем эффекте операции и неактивной фазе ревматического процесса беременность протекает благоприятно и, как правило, не сопровождается недостаточностью кровообращения, нарушением сердечного ритма, гипоксией плода и другими осложнениями, развивающимися у женщин с пороками сердца.
Основным осложнением в отдаленные сроки после митральной комиссуротомии, наблюдающимся у беременных, является ресте-ноз, т. е. повторное формирование сужения левого предсердно-желудочкового отверстия в результате обострения ревмокардита. Ре-стеноз встречается в среднем у 15-20 °/о оперированных и значительно чаще возникает после неполного устранения порока.
При выраженном рестенозе состояние больных уже в ранние сроки беременности (и в еще большей степени после 28 нед) ухудшается: появляются или усиливаются одышка, сердцебиение, кашель, нередки кровохарканье, приступы сердечной астмы, отек легких, который создает реальную угрозу жизни женщины.
Нередко причиной декомпенсации у больных, перенесших митральную комиссуротомию, является обострение ревматизма, остаточные нарушения функции миокарда. Существенное значение имеет свойственная беременности гиперволемия.
У беременных с рестенозом значительно страдает плод (внутриутробная гипотрофия, гипоксия), что связано с недостаточностью кровообращения и нарушением фетоплацентарного кровотока.
Митральная комиссуротомия в целом может считаться операцией, востанавливающей репродуктивную функцию женщин, поскольку приводит к резкому улучшению состояния, уменьшению или исчезновению недостаточности кровообращения.
Противопоказания к вынашиванию беременности после митральной комиссуротомии: выраженный рестеноз, неудовлетворительный эффект комиссуротомии, мерцательная аритмия, наличие сопутствующих некорригированных пороков или выраженной травматической митральной недостаточности, текущий ревмокардит, недостаточность кровообращения ПА и следующих стадий.
При хорошем эффекте операции, стойкой нормализации гемодинамики и неактивной фазе ревматизма беременность допустима не ранее чем через 1 год после операции. Наиболее благоприятен период между 2-м и 5-м годом после операции.
При хорошем эффекте операции и неактивной фазе ревматизма беременные нуждаются лишь в тщательном наблюдении кардиолога (терапевта) и акушера-гинеколога в целях раннего выявления возможных есложнений.
В случае рестеноза и недостаточности кровообращения беременных ведут так, как беременных с первичным стенозом левого пред-сердно-желудочкового отверстия. При нарастании декомпенсации в малом круге (резкая одышка, кашель, кровохарканье, отек легких) решают вопрос о повторной митральной комиссуротомии. Прерывание беременности без хирургического лечения в этих случаях может способствовать еще более значительному ухудшению состояния больной. При хорошем эффекте повторной митральной комиссуротомии, неактивной фазе ревматизма, синусовом ритме и благоприятной акушерской ситуации роды ведут консервативно.
Выключение потуг показано при рестенозе второй и последующих стадий, мерцательной аритмии, выраженной митральной недостаточности, сопутствующем аортальном пороке, недостаточности кровообращения ПА и последующих стадий.
Операция кесарева сечения показана в случаях сочетания указанной кардиальной патологии, требующей выключения потуг с неблагоприятной акушерской ситуацией (узкий таз, ягодичное предлежание плода, сопутствующая акушерская патология).
2. Искусственные клапаны сердца. Беременные с искусственными клапанами сердца (митральным, аортальным, трехстворчатым) составляют особую группу тяжелых больных, у которых часто имеются глубокие органические поражения миокарда и других внутренних органов. Несмотря на эффективную хирургическую коррекцию порока, у них нередко сохраняются значительно увеличенные размеры сердца, кардиосклероз, мерцательная аритмия. У больных с протезами клапанов сердца очень выражены склонность к развитию септического эндокардита. Кроме того, у них могут возникать специфические осложнения отдаленного послеоперационного периода, к которым относятся следующие.
Артериальные тромбоэмболии — наиболее частое (у 8-20 % оперированных) и очень тяжелое осложнение, обусловленное образованием тромбов на инородном теле (протезе клапана) с их отрывом и заносом в сосуды мозга, почек, конечностей, селезенки.
Тромбоз искусственного клапана — более редкое (1-4 %), но крайне тяжелое осложнение, связанное с образованием тромбов
вокруг протеза, что затрудняет ток крови через его отверстие и свободные движения запирательного элемента.
Параклапанная недостаточность, отмечающаяся в 1,5-4 % случаев, обусловлена прорезыванием одного или нескольких швов, фиксирующих протез клапана к фиброзному кольцу.
Беременность у женщин с искусственными клапанами сердца в 65-70 % случаев сопровождается ухудшением состояния, наиболее частыми причинами которого являются активный ревматический процесс (не менее чем у половины женщин) и связанная с этим декомпенсация.
Тромбоэмболические осложнения всегда резко нарушают состояние больных и ухудшают прогноз беременности, являясь основной причиной материнской смертности.
У женщин с искусственными клапанами сердца часто наблюдаются осложнения беременности и родов. Среди них важное место занимает невынашивание беременности (самопроизвольные аборты и преждевременные роды), в генезе которого основная роль, как доказано, принадлежит постоянной антикоагулянтной терапии ку-мариновыми производными. Очень часто у больных отмечается анемия, являющаяся неблагоприятным фактором, особенно накануне родов, поскольку в сочетании с часто повышенной крово-потерей в родах способствует осложненному течению послеродового периода.
Примерно в 40 % случаев во второй половине беременности развивается поздний гестоз. Следует подчеркнуть, что нефропатия даже первой степени, сопровождающаяся умеренной артериальной гипертензией, значительно ухудшает состояние больных, способствует нарастанию декомпенсации.
Женщинам с протезированными клапанами сердца беременность противопоказана, что связано с исходной тяжестью состояния, необходимостью непрерывной антикоагулянтной терапии, которая, с одной стороны, полностью не устраняет угрозу тромбоэмболии, с другой — обусловливает опасность геморрагических осложнений у матери и плода, а также высокую частоту кардиологических и акушерских осложнений при беременности и в родах.
Вместе с тем, поскольку больные, к сожалению, нередко отказываются от прерывания беременности, практически полезно выделить ряд состояний, при которых риск беременности значительно возрастает и возникают абсолютные противопоказания: нарушения функции протеза,-недостаточность кровообращения НА и последующих стадий, септический эндокардит, кардиомегалия, мерцательная аритмия, тяжелые остаточные явления перенесенных тромбоэмболии, частые повторные обострения ревматизма после операции и текущий ревмокардит, наличие сопутствующих некорригированных пороков, состояние после многоклапанного протезирования.
Следует учесть, что беременность более благоприятно протекает в период от 2 до 4 лет после операции и у больных молодого возраста.
Особенности течения беременности определяют лечебную тактику у больных с протезированными клапанами сердца. Ее основные компоненты следующие:
1. Независимо от фазы ревматического процесса, необходимо проводить повторные курсы противоревматической терапии.
2. Лечение недостаточности кровообращения проводится по общим принципам и включает постельный (при тяжелой декомпенсации) или полупостельный режим, диету со значительным ограничением жидкости и поваренной соли, диуретические препараты, сердечные гликозиды, препараты калия, периферические вазодилата-торы, антиаритмические препараты по показаниям.
3. Постоянная профилактическая антикоагулянтная терапия — основной специфический элемент лечения беременных с протезами сердечных клапанов. Она проводится непрерывно всем больным, включая перенесших коррекцию аномалии Эбштейна. Препаратом выбора во время беременности является фенилин. Его применяют обычно по 0,03-0,09 г в день до достижения величины протромби-нового индекса 50-60 %• Принципиально важно, что для поддержания такого уровня его фенилин можно применять на протяжении всей беременности, включая первый триместр ее. За 2 нед до предполагаемого срока родов целесообразно заменить его антикоагулянтом прямого действия — гепарином, который вводят под контролем показателей системы свертывания крови.
В настоящее время оптимальным способом родоразрешения беременных с протезами сердечных клапанов являются роды через естественные родовые пути с обязательным выключением потуг во второй период родов; абдоминальное родоразрешение показано при: акушерских осложнениях; ягодичном предлежании плода; узком тазе (трудности для наложения щипцов); необходимости быстрейшего родоразрешения (плохо поддающаяся лечению декомпенсация, прогрессирование позднего гестоза) при неподготовленности родовых путей.
4. Коррекция врожденных пороков. При хорошем эффекте своевременно проведенной операции по поводу врожденного порока сердца беременность обычно протекает без особенностей, и исход ее благоприятен для матери и плода. Вместе с тем, у больных, перенесших сложные кардиохирургические вмешательства (коррекция тетрады Фалло, пластика межжелудочкового дефекта с высокой легочной гипертензией), нередко во время беременности появляются нарушения ритма (чаще всего экстрасистолия), которые, как правило, поддаются лечению.
Свежие записи
Злокачественная опухоль
Злокачественные опухоли мочеполовой системы не редкость. Иногда они образуются из доброкачественных, но чаще развиваются самостоятельно….
Врач-дерматовенеролог
Дерматовенерологи и урологи порой лечат одни и те же болезни. Но иногда необходимо получить помощь…
Врач — онкоуролог
Заболеваемость доброкачественными и злокачественными процессами увеличивается с каждым годом. Рак убивает, и это не может…
Врач-уролог
Уролог — очень востребованный специалист, но порой пациенты не всегда понимают, что же именно он…
Врач-химиотерапевт
Врачи-онкологи не только удаляют опухоль хирургическим способом, но также применяют лекарственную терапию для подавления ее…
Интересные статьи
Перекрестная дистопия почки
Перекрестная дистопия почки — редкая аномалия. Она характеризуется смещением почки на противоположную сторону, вследствие чего…
Длина пениса
Фаллопластика Если женщины могут ставит себе грудные импланты, делать подтяжку лица и липосакцию для повышения…
Искусственные аборты
Искусственный аборт до 12 недель беременности производится в лечебных учреждениях при желании женщины прервать беременность…
Источник
«Любая женщина может родить ребенка с пороком сердца». Кардиохирург об актуальности проблемы
Каждый день в Беларуси рождаются по трое детей с пороками сердца. О том, почему так происходит, что делать будущей матери для профилактики и почему операция не панацея, — в интервью с кардиохирургом Виталием Дедовичем.
Виталий Дедович
заведующий кардиохирургическим отделением для детей №2 РНПЦ «Детской хирургии»
врач-кардиохирург
На тысячу новорожденных — восемь с пороком сердца
— Есть общемировая статистика, которая привязана к показателям младенческой рождаемости: на 1 тысячу новорожденных приходится 8 с пороком сердца. Получается, что если в 2016 году в Беларуси появились на свет 117,8 тысячи малышей (данные Белстат), около тысячи из них — с пороком сердца. Но это не значит, что всем этим детям необходимо оказывать экстренную медицинскую помощь.
Операция не панацея
Врач объясняет, различают критический (сложный) и простой порок сердца. Разница заключается в том, что при критическом врожденном пороке сердца без срочной операции ребенок может умереть сразу после рождения.
— У нас в Беларуси эти вопросы отрегулированы: женщина в первом триместре беременности проходит УЗИ, и если врач заподозрит что-то неладное, ее отправляют на повторное обследование. Таким образом, есть возможность выявить и отследить внутриутробное развитие порока.
Если это порок, который сразу после рождения станет критическим, то, как правило, на третьем триместре беременности женщину направляют в стационар.
Там в первые часы после рождения малыша обследуют и только затем принимают решение. Если это экстренная операция, ее проводят в тот же день. Если срочная — в течение недели.Такие операции в нашей стране делают бесплатно.
— Другая часть детей — те, кто должен быть прооперирован в первый месяц жизни. Это, как правило, тоже сложный порок сердца, который может привести к летальному исходу и неоперабельности, но позже. В данном случае сначала делают инициирующую операцию, на первом году жизни — вторую, а на втором — третью. Таких пациентов в два раза больше, чем с критическим пороком сердца.
Все остальные малыши рождаются с простым пороком сердца. За ними наблюдают и оценивают их состояние в течение первого года жизни. Бывает, что ребенок родился с пороком сердца, но в данный момент это никак ему не мешает. Таких детей около 30%.
Люди до старости не знают, что у них порок сердца
— Оставшиеся 40% пациентов — те, кто рождается и не знает, что у них есть порок сердца. Удивительно, но у нас до сих пор встречаются такие случаи. Например, недавно к нам в центр попала женщина, которая только в 68 лет узнала о своем заболевании. Такие люди рожают детей и даже занимаются спортом. Это говорит о том, что порок сердца есть с точки зрения анатомии, но с точки зрения гемодинамики он незначим.
Важно понимать, что врожденный порок сердца — болезнь, пациенты с нею нуждаются в обдуманном операционном вмешательстве. В этом очень сложно переубедить матерей.
Как появляется врожденный порок
— Если хрестоматийно, то врожденные пороки сердца формируются под воздействием химических, физических, биологических и прочих факторов. Ко мне в кабинет часто приходили мамы с вопросом: «Почему это случилось?». Я перечислял эти факторы, но понимал, что ни один из них не подходит.
В мире существует одна из основных теорий — теория встречи генов. Дело в том, что гены мужчины и женщины соединяются в процессе слияния половых клеток. Если они не совпали или повреждены, то у ребенка может возникнуть порок сердца.
Любая женщина может родить ребенка с пороком сердца с вероятностью до 10-12% в зависимости от возраста беременной. Ученые подсчитали, вероятность рождения второго ребенка с пороком сердца у пары, у которой уже есть ребенок с такой проблемой, примерно такая же, как и у остальных пар. Эта вероятность возрастает до 12-14% в случае, если порок сердца есть у самой мамы.
Лечить порок сердца — это уже риск
— Все пороки сердца можно исправить хирургически с разной степенью риска. У половины деток после операции все будет хорошо, и они никогда об этом не вспомнят. Другая половина — пациенты, которые нуждаются в многоэтапных операциях. При успешном их исходе малыши будут жить, взрослеть и вести активный образ жизни, но не смогут заниматься спортом.
При лечении любого порока сердца — сложного или простого — есть определенный риск. Мировое сообщество по этому критерию разделяет все пороки на шесть групп, которые отражают риск и тяжесть хирургической коррекции.
Первая имеет летальность 0,4%. Это значит, что маленькие пациенты с самыми простыми пороками сердца могут умереть с вероятностью 0,4%. В этой группе у нас нулевой показатель уже в течение десяти лет. Во второй группе летальность — 2,4%, в третьей — 9,8%, а в шестой — 48%.
Один из самых сложных пороков — это гипоплазия левых отделов сердца. Мы всегда объясняем родителям своих пациентов, что даже при идеально выполненной операции ребенок может умереть. В некоторых странах мира с этим заболеванием связывают такой термин, как «пассивная эвтаназия»: ребенка с гипоплазией не лечат. Для него обеспечивают комфортное пребывание, обезболивание и питание. В таком случае малыш умирает вскоре после рождения. Достаточно трудно судить, насколько это гуманно.
Факторы, которые влияют на проблемы с сердцем
— Главная причина — инфекции. Вирусные, микробные, грибковые или аутоимунные. А вот другие причины, вроде воздействия радиации или вредных химических продуктов, влияния не оказывают.
Статистика говорит о том, что если человек курит или злоупотребляет алкоголем, у него возрастает риск возникновения ишемической болезни сердца. Но если речь идет о детях, то к ним неприменимы причины, которые влияют на приобретенный порок сердца у взрослых.
Можно ли защитить ребенка от порока сердца?
— Вакцины от кардиологического заболевания не существует, защититься никак нельзя. Это подтверждает один факт: 100 лет тому назад показатель этого заболевания среди новорожденных был таким же, как и сегодня.
Правда, сейчас активно развивается целое направление — внутриутробные операции. Во время подобного вмешательства медики пунктируют животик мамы, а через околоплодные воды — и самого ребенка и его сердце. Это позволяет внутриутробно облегчить порок сердца. Операция рискованна, так как можно потерять плод либо он замрет в развитии. Вероятнее всего, в будущем и в этом направлении удастся достичь успехов.
Сердце и сосуды можно укрепить еще до планирования беременности
— Улучшить состояние сердечно-сосудистой системы поможет бег на низких пульсах (оздоровительный). Благодаря регулярным тренировкам организм станет выносливее, сможет легче воспринимать физические нагрузки.
Доктор рассказывает, что сам начал бегать около года назад. Поначалу приходилось себя заставлять. Выходишь из операционной, кажется, что самый уставший человек в мире. Постепенно стал входить во вкус, читать специальную литературу. Стал более выносливым в операционной.
— Со временем вместе со мной начала бегать жена, студенты и коллеги по работе. Недавно участвовал в благотворительной инициативе компании velcom «Забег тысячи сердец», участники которой с помощью бега собирали средства в помощь детям с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Решил поучаствовать в ней и пробежал 22 км — это мой небольшой вклад в общую сумму, которая составила 90 тысяч белорусских рублей.
Справка 103.by
«Забег тысячи сердец», который был организован компанией velcom при поддержке Минздрава и НОК, прошел с 27 по 28 мая во всем мире. Белорусы могли пробежать со смартфоном любую дистанцию и «нарисовать» при помощи трекера большое сердце. Бегуны суммарно преодолели около 30 тысяч километров на более чем 90 тысяч рублей. Компания velcom передала собранные средства кардиоотделению РНЦП «Детской хирургии» в Минске. Они направлены на приобретение оборудования для ранней диагностики пороков сердца у детей.
Как определяют проблему еще в утробе матери
Когда на первом триместре беременности всем женщинам делают УЗИ, скрининг позволяет выявить грубые врожденные пороки развития. Если есть подозрение на порок сердца у ребенка, об этом сразу же сообщают врачу из женской консультации. Такой женщине медики всегда уделяют особое внимание, и до родов она наблюдается по индивидуальной программе. Если возникают малейшие проблемы или недомогание, ее сразу же кладут на сохранение. Мониторинг осуществляется на каждом из этапов развития плода. У нас в стране этот механизм досконально отработан.
— Как возникает приобретенный порок?
— Врожденный порок сердца — болезнь, которая сформировалась внутриутробно и была обнаружена сразу после рождения ребенка. Приобретенный порок, как правило, формируется с течением времени под влиянием каких-то внешних факторов. Пациенты с приобретенным пороком сердца занимают около 5% от общего числа детей с этим заболеванием.
Что делать женщине, которой сказали, что у будущего малыша уже есть порок сердца?
— Беременной необходимо, прежде всего, определиться с желанием: хочет она этого ребенка или нет. Не нужно искать виноватых, корить себя или родственников. Женщина и плод представляют собой мир, в который никого, кроме мамы и папы, лучше не пускать. Сохраняйте равновесие и помните, что беременная женщина самая красивая и самая счастливая. Нужно следить за собой так, как будто ничего не произошло, потому что от вашего состояния зависит вес и внутриутробное развитие ребенка. Всем я посоветую внимательно слушать и исполнять рекомендации врачей. Это общий, но очень важный совет.
Источник