Можно ли при приеме варфарина делать прививку от гриппа

Какой процент населения нуждается в  постоянном лечении антикоагулянтами?
В среднем в популяции порядка 1- 1,5% населения  имеют показания к такому лечению. Если брать только  пожилых людей- среди них количество нуждающихся в постоянном приеме антикоагулянтов  может достигать 10% .
Наиболее часто используемый на сегодня  антикоагулянт — варфарин, самая частая причина его назначения- фибрилляция предсердий.

Какой процент больных с фибрилляцией предсердий и показаниями к приему варфарина его реально принимают

К сожалению, по мировой статистике, лишь половина  больных, имеющих фибрилляцию предсердий, и показания к лечению антикоагулянтами, постоянно их принимает.

Кроме того , большой процент пациентов с асимптоматической фибрилляцией предсердий вообще  не диагностирован, и соответственно- не лечится.

Поэтому активное  выявление больных с фибрилляцией предсердий, и назначение антикоагулянтов тем, у кого есть к этому показания, может предупредить большое количество инсультов и инвалидизации.

Как меняется с годами доля больных , которым показано лечение антикоагулянтами. 

За последние десятилетия в мире отмечена тенденция к увеличению процента больных, нуждающихся в  лечении антикоагулянтами. Это связано с ростом доли пожилых людей в популяции ( соответственно, больше случаев фибрилляции предсердий), и появлением новых показаний к такому лечению, например, различных вариантов тромбофилий.

Сколько в среднем больных , принимающих антикоагулянты, должно приходиться на одного врача амбулаторной практики

В Израиле ,если у врача общей практики записано порядка 1000 пациентов — то не менее 5 — 10 больных по статистике должны получать варфарин или другие антикоагулянты.

У некоторых моих коллег, работающих с более пожилым населением, бывает и по 40-50 таких больных. Если среди ваших пациентов  мало больных , принимающих антикоагулянты — значит, они где то ходят   нелеченные или недиагностированные, подвергаясь опасности инсульта.

Каков целевой диапазон INR  при лечении варфарином, и почему он выбран именно таким

В большинстве случаев (фибрилляция предсердий и состояния после тромбоэмболий)  оптимальный  INR должен находиться в диапазоне от 2 до 3
После пересадки искусственных аортальных клапанов, и при некоторых состояниях , связанных с гипрекоагуляцией, рекомендуемый диапазон 2.5-3.5 или даже выше.
По моему опыту, больных с  диапазоном выше 2.5  в практике семейного врача обычно бывает не более 5-10%.
Диапазон выбран таким образом, чтобы достичь наилучшего соотношения между степенью защиты  от тробмбоэмболий, и риском кровотечений. Насколько сильно влияют небольшие изменения INR на частоту осложнений.

Если сравнивать  частоту кровотечений при различных уровнях INR, то  INR =4  удваивает число кровотечений относительно   INR =3, а INR= 6 увеличивает риск кровотечений в 7 раз относительно INR= 3

Если пациент постоянно находится в целевом диапазоне ниже рекомендуемого- это не дает ему достаточной защиты от тромбоэмболии. В одной из работ  проверялась  эффективность лечения варфарином в группе пожилых людей с разными показателями INR. Оказалось, что при  INR = 1.5 , больные  развивали ишемический инсульт в 3,3 раза чаще, чем те , у кого  INR  поддерживался на уровне около 2

Какова частота осложнений при лечении варфарином

Наиболее частные осложнения при лечении варфарином-  кровотечения. По данным литературы, от 10 до 20 % пациентов при приеме препарата ежегодно развивают легкие кровотечения ( из носа, ранок после небольших травм, геморроидальные). От 1 до 5% -т кровотечение , требующее госпитализации.
Другие осложнения так же описаны-например, некроз кожи, но они встречаются гораздо реже. Я довольно много занимался лечением варфарином, но за все годы с этим осложнением не встречался.  Насколько эффективна профилактика инсультов при лечении варфарином.
Это зависит от того, насколько велик риск  инсульта у конкретного пациента. Риск можно посчитать по шкале CHADS.
Но в среднем, риск после начала лечения снижается примерно в 3 раза. Если в определенном возрасте и определенном CHADS SCORE  ишемический инсульт у больных с ФП без лечения произойдет в течение года у 15 из  100 пациентов, то назначение варфарина может сократить эту цифру до 5 больных, а у остальных 10 инсульт не разовьется. Какова ситуация в мире с  достижением целевого диапазона варфарина.

Во всех странах ситуация не слишком радостная. Если проверить в любой момент времени показатель INR в группе больных, получающих варфарин, то лишь 30-40% наблюдаемых в обычных поликлиниках будут находиться в рамках целевого диапазона.
У больных, наблюдаемых в специализированных отделениях по проблемам свертывания, этот показатель доходит до 60-70%. Введение в практику приборов , измеряющих INR по капле крови- увеличивает качество лечения и поднимает этот процент. Почему сложно достичь терапевтического диапазона при лечении варфарином.

Во первых, начиная лечение, невозможно прогнозировать, какая доза препарата потребуется конкретному больному. Обычно, чем старше больной, тем меньшая доза варфарина ему требуются для достижения целевого диапазона. Но  в каждом конкретном случае могут быть отклонения.  Есть пациенты, прекрасно компенсированные с 7 мг варфарина в неделю, а есть те, кому требуется 120-130 мг в неделю.

Варфарин- препарат, на действие которого влияет масса препаратов, в том числе, покупаемых без рецепта. Поэтому любые изменения лекарств, в т.ч. самостоятельный прием пациентом обезболивающих, биодобавок, или  витаминов- часто нарушает компенсацию и сбивает уровень INR, так же как и  изменения в диете.
Даже без этого  в ходе лечения бывают резкие и труднообъяснимые изменения уровня INR.
Все это усложняет лечение варфарином.
Существуют и субъективные , связанные с деятельностью врача, проблемы.
Не существует стандартной , принятой всеми схемы подбора доза варфарина- каждый врач делает это по своему.
Есть большие проблемы в том, какие указания мы даем пациентам . Часто они не слишком четкие и ясные.
Ну и  анализы INR далеко не всегда делаются регулярно, и их результаты не всегда сразу попадают к врачу и влияют на дальнейшее лечение.
В связи с этим, я лично полагаю, что постепенно новые антикоагулянты вытеснят варфарин из медицинской практики- если , конечно, у них не обнаружатся какие либо неизвестные на настоящий момент осложнения.   Можно ли пациенту , получающему  варфарин, есть зеленые овощи
В отличие от часто встречающихся запретов на зеленые овощи при лечении варфарином, в Израиле пациенту разрешают есть зелень.
Содержащийся в ней витамин  K, действительно, уменьшает эффективность варфарина, однако  путем увеличения дозы можно без особых проблем подобрать такой ее уровень , который позволит это легко компенсировать.

Опасность заключается не в самой диете, богатой зеленью, а в резких колебаниях ее потребления в разные дни.
Если больной ежедневно съедает зеленый огурец и несколько листочков салата- чтоб ему было на здоровье, подобрать дозу варфарина к такому режиму питания не сложно. А вот если он два раза в неделю съедает тазик зеленого салата, а остальные дни не берет в рот ничего зеленого- вот тут можно ждать проблем. Как часто нужно делать анализ INR больному, принимающему варфарин
Из своего практического опыта могу посоветовать следующую схему.
Если последний анализ INR был вне целевого диапазона- его стоит повторить через неделю.
Если последний анализ- в целевом диапазоне, но предыдущий был вне его- повторить через 2 недели
Если два последних анализа были в целевом диапазоне- повторить можно через 3 недели. Делать анализы через 2-3 дня стоит только в начале лечения, когда не ясно, насколько сильно пациент отреагирует на первые таблетки варфарина, или при каких то резких изменениях лечения, если есть опасность интеракции нового препарата с варфарином, а так же когда INR  оказался очень высоким, и нужно временно прекратить лечение на один- три дня. Перед его возобновлением стоит еще раз проверить INR.

В иных случаях повторять анализы каждые несколько дней не вижу особого смысла.

Можно ли доверить больному самостоятельно регулировать дозу варфарина. 

Я принимал участие в таком исследовании в качестве консультанта, оно проходило  в известной иерусалимской клинике Хадасса, в отделении хирургии сердца. Больным после пересадки клапанов назначался варфарин. Одна группа проходила лечение под контролем врачей, другая получила четкие инструкции и алгоритмы, и меняла дозу варфарина по результатам анализов самостоятельно.

Как оказалось, при правильном выборе пациентов  , и снабжении их четким алгоритмом регуляции дозы, показатели их INR  будут в среднем не хуже, а часто и лучше, чем при врачебном контроле регуляции дозы.

Другие исследования так же подтверждают  этот тезис.

Необходимо ли госпитализировать больного с высоким  INR  без признаков кровотечения.

С чисто медицинской точки зрения, госпитализация не предупреждает возможных осложнений, и не имеет преимуществ перед оставлением больного дома.

Если больному с высоким INR  суждено развить кровотечение, то оно произойдет дома или  в стационаре с одинаковой вероятностью. Поэтому выбор варианта госпитализации связан больше  с социальными факторами, чем с медицинскими.

Если больной одинок, и ему некого позвать на помощь в случае осложнения, если он живет очень далеко от больницы, и не сможет быстро прибыть туда после начала кровотечения, если он недостаточно ответственен, чтобы избегать опасных действий, пока уровень INR не спустится, если у него плохо компенсированная гипертония, и есть шанс, что в больнице это смогут поправить-  тогда лучше госпитализировать.

Во всех остальных случаях я оставляю больного дома даже при INR  выше 6-7. Необходим

четкий инструктаж больного, как избежать действий,  связанных с опасностью травм, падений, резкого повышения артериального давления и т. п. . Пациент должен знать, каковы возможные признаки начинающегося кровотечения, и в каких случаях нужно срочно прибыть в больницу.

Какие инструкции давать пациентам, принимающим варфарин. 

Во время упоминаемого выше исследования в клинике Хадасса, в котором я участвовал, была разработана брошюра для пациентов, принимающих варфарин. Поскольку в Израиле живут выходцы из разных стран, она была переведена на несколько языков, в том числе и на русский.

На моем сайте все  желающие могут ее скачать в формате pdf

На мой взгляд, она дает вполне разумные рекомендации пациентам.

Source: www.doc4u.ru