Можно ли при приеме варфарина делать прививку от гриппа

Можно ли при приеме варфарина делать прививку от гриппа — О гриппе

Какой процент населения нуждается в  постоянном лечении антикоагулянтами?
В среднем в популяции порядка 1- 1,5% населения  имеют показания к такому лечению. Если брать только  пожилых людей- среди них количество нуждающихся в постоянном приеме антикоагулянтов  может достигать 10% .
Наиболее часто используемый на сегодня  антикоагулянт — варфарин, самая частая причина его назначения- фибрилляция предсердий.

Какой процент больных с фибрилляцией предсердий и показаниями к приему варфарина его реально принимают

К сожалению, по мировой статистике, лишь половина  больных, имеющих фибрилляцию предсердий, и показания к лечению антикоагулянтами, постоянно их принимает.

Кроме того , большой процент пациентов с асимптоматической фибрилляцией предсердий вообще  не диагностирован, и соответственно- не лечится.

Поэтому активное  выявление больных с фибрилляцией предсердий, и назначение антикоагулянтов тем, у кого есть к этому показания, может предупредить большое количество инсультов и инвалидизации.

Как меняется с годами доля больных , которым показано лечение антикоагулянтами. 

За последние десятилетия в мире отмечена тенденция к увеличению процента больных, нуждающихся в  лечении антикоагулянтами. Это связано с ростом доли пожилых людей в популяции ( соответственно, больше случаев фибрилляции предсердий), и появлением новых показаний к такому лечению, например, различных вариантов тромбофилий.

Сколько в среднем больных , принимающих антикоагулянты, должно приходиться на одного врача амбулаторной практики

В Израиле ,если у врача общей практики записано порядка 1000 пациентов — то не менее 5 — 10 больных по статистике должны получать варфарин или другие антикоагулянты.

У некоторых моих коллег, работающих с более пожилым населением, бывает и по 40-50 таких больных. Если среди ваших пациентов  мало больных , принимающих антикоагулянты — значит, они где то ходят   нелеченные или недиагностированные, подвергаясь опасности инсульта.

Каков целевой диапазон INR  при лечении варфарином, и почему он выбран именно таким

В большинстве случаев (фибрилляция предсердий и состояния после тромбоэмболий)  оптимальный  INR должен находиться в диапазоне от 2 до 3
После пересадки искусственных аортальных клапанов, и при некоторых состояниях , связанных с гипрекоагуляцией, рекомендуемый диапазон 2.5-3.5 или даже выше.
По моему опыту, больных с  диапазоном выше 2.5  в практике семейного врача обычно бывает не более 5-10%.
Диапазон выбран таким образом, чтобы достичь наилучшего соотношения между степенью защиты  от тробмбоэмболий, и риском кровотечений. Насколько сильно влияют небольшие изменения INR на частоту осложнений.

Если сравнивать  частоту кровотечений при различных уровнях INR, то  INR =4  удваивает число кровотечений относительно   INR =3, а INR= 6 увеличивает риск кровотечений в 7 раз относительно INR= 3

Если пациент постоянно находится в целевом диапазоне ниже рекомендуемого- это не дает ему достаточной защиты от тромбоэмболии. В одной из работ  проверялась  эффективность лечения варфарином в группе пожилых людей с разными показателями INR. Оказалось, что при  INR = 1.5 , больные  развивали ишемический инсульт в 3,3 раза чаще, чем те , у кого  INR  поддерживался на уровне около 2

Какова частота осложнений при лечении варфарином

Наиболее частные осложнения при лечении варфарином-  кровотечения. По данным литературы, от 10 до 20 % пациентов при приеме препарата ежегодно развивают легкие кровотечения ( из носа, ранок после небольших травм, геморроидальные). От 1 до 5% -т кровотечение , требующее госпитализации.
Другие осложнения так же описаны-например, некроз кожи, но они встречаются гораздо реже. Я довольно много занимался лечением варфарином, но за все годы с этим осложнением не встречался.  Насколько эффективна профилактика инсультов при лечении варфарином.
Это зависит от того, насколько велик риск  инсульта у конкретного пациента. Риск можно посчитать по шкале CHADS.
Но в среднем, риск после начала лечения снижается примерно в 3 раза. Если в определенном возрасте и определенном CHADS SCORE  ишемический инсульт у больных с ФП без лечения произойдет в течение года у 15 из  100 пациентов, то назначение варфарина может сократить эту цифру до 5 больных, а у остальных 10 инсульт не разовьется. Какова ситуация в мире с  достижением целевого диапазона варфарина.

Во всех странах ситуация не слишком радостная. Если проверить в любой момент времени показатель INR в группе больных, получающих варфарин, то лишь 30-40% наблюдаемых в обычных поликлиниках будут находиться в рамках целевого диапазона.
У больных, наблюдаемых в специализированных отделениях по проблемам свертывания, этот показатель доходит до 60-70%. Введение в практику приборов , измеряющих INR по капле крови- увеличивает качество лечения и поднимает этот процент. Почему сложно достичь терапевтического диапазона при лечении варфарином.

Во первых, начиная лечение, невозможно прогнозировать, какая доза препарата потребуется конкретному больному. Обычно, чем старше больной, тем меньшая доза варфарина ему требуются для достижения целевого диапазона. Но  в каждом конкретном случае могут быть отклонения.  Есть пациенты, прекрасно компенсированные с 7 мг варфарина в неделю, а есть те, кому требуется 120-130 мг в неделю.

Варфарин- препарат, на действие которого влияет масса препаратов, в том числе, покупаемых без рецепта. Поэтому любые изменения лекарств, в т.ч. самостоятельный прием пациентом обезболивающих, биодобавок, или  витаминов- часто нарушает компенсацию и сбивает уровень INR, так же как и  изменения в диете.
Даже без этого  в ходе лечения бывают резкие и труднообъяснимые изменения уровня INR.
Все это усложняет лечение варфарином.
Существуют и субъективные , связанные с деятельностью врача, проблемы.
Не существует стандартной , принятой всеми схемы подбора доза варфарина- каждый врач делает это по своему.
Есть большие проблемы в том, какие указания мы даем пациентам . Часто они не слишком четкие и ясные.
Ну и  анализы INR далеко не всегда делаются регулярно, и их результаты не всегда сразу попадают к врачу и влияют на дальнейшее лечение.
В связи с этим, я лично полагаю, что постепенно новые антикоагулянты вытеснят варфарин из медицинской практики- если , конечно, у них не обнаружатся какие либо неизвестные на настоящий момент осложнения.   Можно ли пациенту , получающему  варфарин, есть зеленые овощи
В отличие от часто встречающихся запретов на зеленые овощи при лечении варфарином, в Израиле пациенту разрешают есть зелень.
Содержащийся в ней витамин  K, действительно, уменьшает эффективность варфарина, однако  путем увеличения дозы можно без особых проблем подобрать такой ее уровень , который позволит это легко компенсировать.

Читайте также:  Можно ли после прививки акдс лететь на самолете

Опасность заключается не в самой диете, богатой зеленью, а в резких колебаниях ее потребления в разные дни.
Если больной ежедневно съедает зеленый огурец и несколько листочков салата- чтоб ему было на здоровье, подобрать дозу варфарина к такому режиму питания не сложно. А вот если он два раза в неделю съедает тазик зеленого салата, а остальные дни не берет в рот ничего зеленого- вот тут можно ждать проблем. Как часто нужно делать анализ INR больному, принимающему варфарин
Из своего практического опыта могу посоветовать следующую схему.
Если последний анализ INR был вне целевого диапазона- его стоит повторить через неделю.
Если последний анализ- в целевом диапазоне, но предыдущий был вне его- повторить через 2 недели
Если два последних анализа были в целевом диапазоне- повторить можно через 3 недели. Делать анализы через 2-3 дня стоит только в начале лечения, когда не ясно, насколько сильно пациент отреагирует на первые таблетки варфарина, или при каких то резких изменениях лечения, если есть опасность интеракции нового препарата с варфарином, а так же когда INR  оказался очень высоким, и нужно временно прекратить лечение на один- три дня. Перед его возобновлением стоит еще раз проверить INR.

В иных случаях повторять анализы каждые несколько дней не вижу особого смысла.

Можно ли доверить больному самостоятельно регулировать дозу варфарина. 

Я принимал участие в таком исследовании в качестве консультанта, оно проходило  в известной иерусалимской клинике Хадасса, в отделении хирургии сердца. Больным после пересадки клапанов назначался варфарин. Одна группа проходила лечение под контролем врачей, другая получила четкие инструкции и алгоритмы, и меняла дозу варфарина по результатам анализов самостоятельно.

Как оказалось, при правильном выборе пациентов  , и снабжении их четким алгоритмом регуляции дозы, показатели их INR  будут в среднем не хуже, а часто и лучше, чем при врачебном контроле регуляции дозы.

Другие исследования так же подтверждают  этот тезис.

Необходимо ли госпитализировать больного с высоким  INR  без признаков кровотечения.

С чисто медицинской точки зрения, госпитализация не предупреждает возможных осложнений, и не имеет преимуществ перед оставлением больного дома.

Если больному с высоким INR  суждено развить кровотечение, то оно произойдет дома или  в стационаре с одинаковой вероятностью. Поэтому выбор варианта госпитализации связан больше  с социальными факторами, чем с медицинскими.

Если больной одинок, и ему некого позвать на помощь в случае осложнения, если он живет очень далеко от больницы, и не сможет быстро прибыть туда после начала кровотечения, если он недостаточно ответственен, чтобы избегать опасных действий, пока уровень INR не спустится, если у него плохо компенсированная гипертония, и есть шанс, что в больнице это смогут поправить-  тогда лучше госпитализировать.

Во всех остальных случаях я оставляю больного дома даже при INR  выше 6-7. Необходим

четкий инструктаж больного, как избежать действий,  связанных с опасностью травм, падений, резкого повышения артериального давления и т. п. . Пациент должен знать, каковы возможные признаки начинающегося кровотечения, и в каких случаях нужно срочно прибыть в больницу.

Какие инструкции давать пациентам, принимающим варфарин. 

Во время упоминаемого выше исследования в клинике Хадасса, в котором я участвовал, была разработана брошюра для пациентов, принимающих варфарин. Поскольку в Израиле живут выходцы из разных стран, она была переведена на несколько языков, в том числе и на русский.

На моем сайте все  желающие могут ее скачать в формате pdf

На мой взгляд, она дает вполне разумные рекомендации пациентам.

Source: www.doc4u.ru

Источник

Вакцинация при легочной гипертензии. — 18 ответов врачей на вопрос на сайте СпросиВрача

384 просмотра

9 января 2021

Добрый день. Мне 47 лет, имею врожденный порок сердца — дефект межжелудочковой перегородки, высокая легочная гипертензия. синдром Эйзенменгера. Очень хочу привиться от COVID. Является ли мое заболевание противопоказанием для вакцинации? Есть ли риск возможных осложнений?

На сервисе СпросиВрача доступна консультация кардиолога по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Кардиолог

Ирина, здравствуйте!
С точки зрения патологий, перечисленных в противопоказаниях к вакцинации спутник V именно Вашего диагноза нет. Но производитель не рекомендует прививаться пациентам, имеющим хронические заболевания, в частности ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких). ХОЛБ и синдром Эйзенменгера не одно и тоже, но есть общий признак -легочная гипертензия. А она у Вас высокая.
Поэтому с точки зрения здравого смысла я бы рекомендовал Вам не отказываться от идеи вакцинации, но подождать, когда производитель опубликует расширенный список показаний и противопоказаний и четко укажет, что именно Вы сможете привиться без угрозы ухудшения здоровья

Ирина, 2 часа назад

Клиент

Илья, спасибо. Я пью на постоянной основе варфарин в дозировке 5мг. ММНО- 19.4 Поможет ли прием препарата снизить риск осложнений в случае заболевания?

Ирина, 2 часа назад

Клиент

Кардиолог

т.е. Ирина, Вы принимаете каждый день 2 таб варфарина по 2,5 мг, я правильно понял?
Судя по уровню МНО, доза не совсем правильная — Ваше МНО должно находиться с учетом диагноза в интервале 2,0-3.0, (даже лучше — 2,5-3,0). 1.94 — недостаточно.
Вы должны перейти на прием: Варфарин 2 таб в 19.00 — по четным дням, 2,5 таб — по нечетным и через 10-14 дней стандартно проконтролировать МНО

Читайте также:  Можно ли ставить в один день прививку от гриппа от клеща

Кардиолог

Да, варфарин значительно снизит риск сердечно-сосудистых осложнений, НО! — если МНО будет в рекомендованном интервале

Ирина, 1 час назад

Клиент

Илья, да именно так, но в это время дополнительно принимала ещё фолиевую кислоту, а потом узнала, что он влияет на эффективность варфарина. Перейду на большую дозу. Вообще по последнему анализу: протромбиновое время 22.4 протромбиновое. (по Квику)34% У врача была давно, особенно не к кому в нашем городе попасть, ещё этот ковид не позволяет ходить в поликлинику.

Кардиолог

Здравствуйте, Ирина.
Вакцина от ковидной инфекции — спутник V — совсем недавно прошла все этапы испытания, но ещё до конца не изучена. !!!
И совершенно не изучена, как она повлияет при вакцинации людей с хроническими пароками сердца, в частности синдром Эйзенменгера.
У нас сейчас в Санкт-Петербурге начинают проводить исследования на влияния этой вакцины у людей с пороками сердца, но это ещё в стадии разработки!!!
Не торопитесь!!! Пройдёт немного времени и будет больше информации об этом!!! Также планируется облегчённая вакцина для людей с хроническими заболеваниями сердца и легких.

Ирина, 2 часа назад

Клиент

Юлия, спасибо. Я так понимаю, что у меня очень большой шанс осложнений. Могли бы Вы дать рекомендации (с учетом моей болячки) как уберечь себя от заражения?

Кардиолог

Ирина, в принципе это общепринятые меры: маска , перчатки , для Вас советую вместо маски — защитный прозрачный экран, так как в маске может быть Снижение сатурации кислорода ( такие исследования проводились!), на слизистую носа наносить при выходе в общественное место гель Виферон.
Побольше гулять на свежем воздухе, делать дыхательную гимнастику!!!

Ирина, 1 час назад

Клиент

Юлия, Я пью на постоянной основе варфарин в дозировке 5мг. МНО в конце декабря — 1,94. Помогает ли он снизить риск осложнений?

Кардиолог

Да, Ирина, безусловно помогает. Так как известно, что при ковидной инфекции отмечается повышенный риск тромбообразования засчет сгущения крови.

Кардиолог

Ирина, учитывая мно- нужно увеличить дозу Варфарина, но не советую это делать без очного осмотра кардиолога, можно навредить и вызвать кровотечение!!!

Кардиолог

Здравствуйте, Ирина.
Абсолютных противопоказаний к этой вакцине у Вас нет. Но она недостаточна изучена в плане влияния на людей с легочной гипертензией (такие исследования еще не проводились в связи малой выборкой пациентов). Поэтому сейчас нельзя сказать, есть ли риск и на сколько он велик.

Кардиолог

Здравствуйте, убедительных данных на этот счёт в литературе не встречал, однако, по аналогии с прививками от пневмакока и гриппа, прививка от ковИда имеет больше положительных моментов, на мой взгляд, чем отрицательных.

Ирина, 1 час назад

Клиент

Андрей, спасибо, года два назад на фоне небольшой простуды возникла пневмония, вылечили, а потом узнала от опытного доктора, что она могла возникнуть на фоне лёгочной гипертензии и сердечной недостаточности. Застойные явления в лёгких вызвали очаговые воспаления. У меня сейчас сатурация 70, выше не было ещё ни разу. Вакцины мне многие просто не делали. Нет ни от туберкулёза, ни от оспы, нет и от гриппа

Кардиолог, Терапевт

Какое у Вас давление в легочной артерии? И какие антитела

Ирина, 1 час назад

Клиент

Анна, по последним данным, а это в июле 2019 года при последней госпитализации, была 85 мм/от ст, она такая уже с 2002 года. Антитела к поводу, я так поняла? Нет их

Кардиолог, Терапевт

Добстаточно высокий уровень. Я бы воздержалась от вакцинации. Она нежелательная при высокой ЛГ

Оцените, насколько были полезны ответы врачей

Проголосовало 2 человека,

средняя оценка 5

Сердце

27 августа 2019

Людмила

Вопрос закрыт

Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?

Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ — получите свою онлайн консультацию врача.

Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально — задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!

Источник

Можно ли при приеме варфарина делать прививку от гриппа — Прививки и вакцины

После окончания теоретического блока семинара ученые и практикующие врачи засыпали лекторов вопросами. Отвечали Александр Булгак, заместитель директора РНПЦ «Кардиология» по кардиотерапевтической помощи, Татьяна Новикова, доцент кафедры кардиологии им. М. С. Кушаковского Северо-Западного госмедуниверситета им. И. И. Мечникова (Санкт-Петербург), и Светлана Рачок, доцент кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО.

Представим ситуацию: пациент шестидесяти лет с постоянной формой ФП перенес инсульт. Принимает варфарин, показатель МНО адекватный. Что лучше: оставить человека на антикоагулянтной терапии или выполнить ему имплантацию окклюдера ушка левого предсердия?

А. Б.: В нашем центре проведено лишь 3 подобные операции. В Беларуси этот метод не является альтернативой антикоагулянтной терапии. Да и в Европе он не очень широко распространен: в минувшем году установлено всего порядка 1 200 окклюдеров. Поэтому пока придерживаемся установленных стандартов и рекомендаций ведения больных с ФП.

Т. Н.: Если у пациента случился ишемический инсульт, то после него следует назначать дабигатрана этексилат (прадаксу) — независимо от того, какую антикоагулянтную терапию человек получал ранее.

Каким должен быть выбор антикоагулянтной терапии после желудочно-кишечного кровотечения, развившегося на фоне приема варфарина? У больного постоянная форма ФП, фракция выброса — меньше 40.

Т. Н.: Желудочно-кишечное кровотечение — не основание для отказа от антикоагулянтной терапии. Останавливаем его — и возвращаемся к антикоагулянту. Выбор последнего — за врачом. Это может быть варфарин, ривароксабан либо дабигатрана этексилат (но в дозировке не 150 мг, а 110 мг 2 раза в сутки).

Что предпочтительнее: пытаться удерживать синусовый ритм или переводить пациента на постоянную форму ФП?

А. Б.: С точки зрения прогноза продолжительности жизни человека — разницы нет. Стоит, вероятно, оценивать, сколько усилий мы затрачиваем на восстановление и удержание ритма, как часто происходит его срыв. Если, несмотря на все предпринимаемые меры, наши попытки не приводят к сохранению стойкого синусового ритма, целесообразнее привести пациента к постоянной форме мерцательной аритмии с назначением антикоагулянтов и соответствующим контролем.

Читайте также:  Можно ли заболеть от прививки превенар

Как долго нужно принимать варфарин после проведения кардиоверсии?

А. Б.: Это зависит от полученного результата. К сожалению, не всегда синусовый ритм восстанавливается или долго держится. Если же итог такой помощи положительный, то антикоагулянт назначается в зависимости от группы риска пациента, определяемой по шкале CHA2DS2-VASc, — от 3–4 недель до постоянного приема.

Какова предпочтительная антикоагулянтная терапия у больного с геморрагической ретинопатией при сахарном диабете?

С. Р.: Думаю, что в этом случае подойдет терапия дабигатраном этексилата в дозе 110 мг 2 раза в день.

Как часто нужно выполнять ФГДС принимающему варфарин при отсутствии жалоб?

С. Р.: Достаточно 1 раза в год, но нужно чаще мониторировать «красную» кровь (уровень гемоглобина, эритроцитов, цветной показатель), особенно если высок риск кровотечений (3 и более балла) по шкале HAS-BLED.

Как долго должен находиться на больничном пациент после электроимпульсной терапии?

С. Р.: Все зависит от физического состояния, наличия сопутствующих болезней. В западных странах такая процедура амбулаторная: через 2 часа уже приступают к трудовой деятельности. Мы оставляем человека в стационаре как минимум на сутки для наблюдения.
Сегодня мы получили по сути новую технологию профилактики эмболических инсультов. Дело — за внедрением. Надеемся, что цена нового препарата будет недолго сдерживать его применение в нашей стране.

Как меняется эндотелиальная функция сосудов при приеме этого лексредства? Есть ли какие-то особенности или, возможно, требуется дополнительная комбинированная терапия?

Т. Н.: Работы по этому вопросу есть. Правда, влияние препарата на сосуды исследовали пока на лабораторных животных. Выяснено, что дабигатрана этексилат улучшает эндотелиальную функцию.

Каковы механизмы выведения препарата? Нет ли опасности повреждения почек?

Т. Н.: Действительно, дабигатрана этексилат преимущественно (до 80%) выводится почками. И, конечно, у пациента с нарушением функции этих органов концентрация препарата в крови будет выше. Но лексредство сами почки не повреждает.

Отмена варфарина или ривароксабана на 5 дней показала равные риски. А каковы они при отмене дабигатрана этексилата на этот же срок — без гепаринового моста?

Т. Н.: В данном случае подразумевается, что у пациента невысокая вероятность ишемического инсульта. Риски точно такие же: небольшие инвазивные вмешательства (имплантация кардиостимуляторов, удаление катаракты). Количество ишемических событий, кровотечений одинаковое на варфарине и дабигатране этексилате. Но если у человека высокий риск ишемического инсульта — гепариновый мост обязателен.

Больной принимает дабигатрана этексилат, последняя доза препарата — менее 17 часов назад. Как провести экстренную хирургическую операцию? Были ли во время исследования подобные ситуации? Как контролировали их и какие результаты имели?

Т. Н.: В исследовании RE-LY не было пациентов, нуждающихся в срочных больших вмешательствах с продолжительными гемостазами. Но сегодня мы имеем такую практику. На дабигатране этексилате можно оперировать: период выведения препарата короткий, для усиления гемостаза используем свежезамороженную плазму. Пока у дабигатрана этексилата нет антидота, но он уже синтезирован, апробируется, и, надеюсь, скоро мы будем иметь антитела к дабигатрану этексилату, т. е. реально сможем при необходимости нейтрализовать его. Сейчас с этой целью вводим свежезамороженную плазму, концентрат протромбинового комплекса.
Если пациент принял дабигатран менее чем за 2 часа до того, как попал на операционный стол, а отложить вмешательство невозможно, нужно дать активированный уголь; когда прошло более 2 часов, показана гемофильтрация с угольными фильтрами и гемодиализ.

Можно ли пациенту с ИБС назначать дабигатрана этексилат?

Т. Н.: Мы знаем, что при стабильном течении ИБС больной должен принимать варфарин (без аспирина). В такой ситуации можем вместо варфарина рекомендовать дабигатрана этексилат.

Если случился острый коронарный синдром, в начальном периоде назначается двойная антитромбоцитарная терапия, затем по известным нам схемам осуществляется перевод на прадаксу. То есть при ОКС мы совершенно возвращаемся к ее приему и в течение года ведем пациента на этом препарате — с аспирином или лучше с клопидогрелем (если у человека не было стентирования). При наличии покрытых стентов — как минимум на полгода, а предпочтительнее на год, как рекомендовано при ОКС, назначается антитромбоцитарная терапия — аспирин + клопидогрель + прадакса; если риск кровотечения высок, можно перейти на двойную терапию — прадакса + аспирин либо клопидогрель.
Что касается новых антитромбоцитарных препаратов, как, например, тикагрелор или прасугрель, их не рекомендуют использовать вместе с прадаксой, т. к. мы пока не знаем эффекта их взаимодействия: данных нет.
Во время исследования RE-LY пациентов с ОКС (их было приблизительно 4%) вели на двойной антитромбоцитарной терапии (аспирин + прадакса) и тройной (аспирин + клопидогрель + прадакса). Риск при последней комбинации, конечно, был больше, однако не превышал такового при аналогичной тройной терапии, включавшей варфарин. То есть прадакса вела себя не хуже варфарина.

Как лечить пациента с ФП с высоким риском ишемического инсульта и геморрагическим синдромом?

Т. Н.: Четкие европейские и российские рекомендации таковы — дабигатрана этексилат в дозе 110 мг 2 раза в сутки.

Все же стоимость дабигатрана этексилата высока…

Т. Н.: Ценовой фактор остается единственным камнем преткновения и у нас. Однако в некоторых регионах (Ханты-Мансийск, Сыктывкар, Псков и др.) власти выделяют из городских бюджетов средства на бесплатное обеспечение этим препаратом малообеспеченных людей, имеющих высокий риск развития ишемического инсульта. В Санкт-Петербурге наши предложения по этому вопросу мэр пока не поддержал. Возможно, у вас получится обосновать необходимость льгот при назначении такого прямого ингибитора тромбина…

Source: www.medvestnik.by

Источник