Можно ли переносить прививки

Вопрос переноса плановой вакцинации в соответствии с национальным календарем из-за эпидемии коронавируса сегодня беспокоит общественность. Родителям сложно разобраться в том, надо или нет сейчас ставить прививки по возрасту, можно ли подождать и чем может быть чревато такое ожидание. По факту одни поликлиники продолжают вакцинировать детей, есть и те, которые от таких мероприятий отказались, т. к. нацелены преимущественно на оказание экстренной помощи. А чем грозит вариант с переносом вакцинации, пока мало кто знает. Тем более что для каждой прививки есть свои критически важные сроки вакцинации. Так какой же срок переноса опасен для тех или иных прививок?

Отвечает невролог, к. м. н., медицинский директор сети клиник Павел Бранд.

— Сегодня уже слышатся рассуждения, не грозят ли нам эпидемии тех или иных болезней, про которые мы уже забыли, на фоне приостановки плановой вакцинации. Теоретически все возможно, но я надеюсь, что так не будет. Риск, что все это негативно повлияет на иммунную прослойку, есть.

Если говорить о конкретных вакцинах, то, например, для ротавируса критическим считается любой срок переноса, поскольку она проводится в строго ограниченное время — 3 дозы необходимо ввести до 32-х недель (8 месяцев) со строго установленным интервалом между дозами. Гепатит B тоже желательно не пропускать — тем, кому сделали прививку в роддоме, надо повторить в месяц и полгода, иначе будет сдвиг. БЦЖ, если сделали в роддоме, то хорошо, если нет, то затягивать крайне нежелательно. На третьем месте идут коклюш и АКДС.

Особняком стоят прививки от энцефалита, потому что их тоже не везде ставят сейчас, а клещи уже проснулись, есть они и в Подмосковье. И надеяться на то, что снимут карантин и можно будет пойти все сделать и не бояться, не приходится. Ведь нужно выждать определенное время перед тем, как ехать в среднюю полосу или куда-то ближе к пандемичным районам.

Отвечает Антонина Обласова, биолог, автор блога о вакцинации, директор АНО «Коллективный иммунитет»:

— Моя любимая фраза в отношении вакцинации — «хороша ложка к обеду». Мы вакцинируем детей в определенные сроки не потому, что нам так вздумалось, а по совершенно объективному комплексу обстоятельств. Первое: от определенных инфекций защита нужна как можно раньше. Чем младше ребенок, тем страшнее для него контакт с микобактериями туберкулеза, вирусом гепатита В, ротавирусом, коклюшем и бактериями типа гемофильной инфекции типа b и пневмококка. Чем старше ребенок, тем ниже для него риски. Именно поэтому вакцинация начинается так рано. Поэтому меня радует, что хотя бы вакцинация в родильных домах во всех регионах сохраняется.

Второе: некоторые вакцины делают позже, потому что раньше они не эффективны (нейтрализуются материнским иммунитетом).

Не вакцинируя детей в положенные сроки, мы отодвигаем момент достижения ими максимально возможной защиты, а значит, повышаем их восприимчивость к инфекциям. Карантин, для тех, кто его соблюдает, снижает риски встречи с любыми инфекциями, в том числе вакциноуправляемыми, но не исключает их. Сколько сейчас семей, которые соблюдают полную изоляцию? Кто-то из членов семей ходит на работу, мы контактируем с курьерами, а кто-то вообще игнорирует рекомендации оставаться дома, но запрет на плановую вакцинацию будет един для всех. Итого многие столкнутся с повышенной восприимчивостью без снижения риска инфицирования. А как мы знаем, чтобы заразиться корью, даже из дома выходить не надо.

Надеюсь, что проблем с вакцинацией от гриппа не будет. Все-таки это сезонное заболевание, эпидемический подъем наступает только к концу ноября, декабрю, а иногда и позже. Мне хотелось бы верить, что к зиме пик заболеваемости уже будет пройден, так что эти проблемы не пересекутся.

Отсрочка в вакцинации от ветряной оспы мне кажется не такой опасной. Будем честны, прививаются от этой инфекции единицы, а основная масса взрослого населения у нас имеет стойкий иммунитет к ветряной оспе, так что вероятность, что взрослый принесет ее с работы, очень низкая.

А вот с клещевым энцефалитом дела обстоят не так радужно. Скоро лето, жители эндемичных регионов разъедутся по дачам, риск встречи с энцефалитными клещами возрастет. Но тут у нас хотя бы есть барьерные методы защиты. Остается надеяться на повышенную бдительность населения в отношении правильной одежды для леса и репелленты. Это снизит риск, хотя не исключит их полностью.

С ротавирусом все совсем грустно. Прививка уже полюбилась многим родителям, особенно тем, кто столкнулся с этой заразой со старшим ребенком. У таких вообще нет сомнений, что младших они будут прививать, чтобы не повторять незабываемый опыт. Но «окно», когда вакцинация может быть начата и завершена, очень небольшое. Первая доза может быть сделана не позже конца 12-й недели жизни ребенка, а третья доза должна быть введена до 32-й недели. В итоге многие дети, которые родились за 6 недель до карантина, в течение него останутся без этой прививки. А те, кто успел начать, не смогут завершить курс, а значит, не получат максимально возможного эффекта от вакцинации. Когда они сами или их старшие братья/сестры возобновят посещения образовательных учреждений или появится возможность выехать на моря, инфекция даст о себе знать.

Мы слышим противоречивые рекомендации по вакцинации для тех, кто уже переболел ковидом. Кто-то говорит, что переболевшим надо вакцинироваться через 2-3 месяца после получения отрицательного анализа на коронавирус, кто-то — через полгода, а кто-то говорит, что переболевшим прививка вообще не нужна. Где правда? Более того, призывающие вакцинироваться утверждают, что после вакцины иммунитет сильнее, чем после болезни. Так ли это? И когда надо делать прививку от коронавируса тому, кто уже перенес ковид? На эти и другие вопросы «Доктора Питера» отвечает известный инфекционист Алексей Яковлев д.м.н., профессор, завкафедрой инфекционных болезней, эпидемиологии и дерматовенерологии медицинского факультета СПбГУ.

— Алексей Авенирович, нужно ли прививаться тем, кто уже перенес COVID-19? И если нужно, то когда надо это делать?

— У большинства переболевших антитела исчезают к 3-5-му месяцу после болезни. Те, кто болел легко, вообще могут остаться без антител. Защищены ли они? Предполагается, что защищены клеточным иммунитетом. Но мы видим, что вирус постоянно мутирует: появляются то английская, то бразильская, то южноафриканская версии. А это говорит о том, что мы имеем дело с классической респираторной инфекцией, отличающейся от других ОРВИ тяжелым течением. А раз так, то надо, как и для ОРВИ, выбирать некий усредненный срок для вакцинации после перенесенного заболевания: как это происходит для предупреждения эпидемии гриппа. Напомню, это тоже респираторная инфекция и накануне каждого эпидсезона начинается массовая вакцинация. И даже если человек перенес грипп в прошлом году, в следующем ему все равно нужно вакцинироваться. Потому что и вирус за это время мутирует (приобретает новые свойства), и иммунная защита, способная его распознать и отреагировать, ослабевает.

А прививаться на фоне имеющихся антител, значит, рисковать здоровьем. Потому что уже давно описан факт утяжеления течения болезни у привитых на фоне заражения коронавирусом.

— В чем заключается риск?

— Для человека, у которого есть антитела, вакцинация опасна, поскольку для этого вируса установлено антителозависимое усиление инфекции (ADE). То есть, прививка дает дополнительную нагрузку на иммунную систему — такую, что возникает угроза развития более тяжелого течения заболевания при инфицировании коронавирусом, чем если бы этот же человек заболел, не делая прививку.

— Почему, когда мы говорим, например, о гриппе, то напоминаем, что прививка не дает 100-процентной защиты от заражения, но если человек заболеет, то перенесет болезнь в легкой форме. А сейчас нам говорят, что вакцинальный иммунитет более надежен, чем естественный – сформированный после заболевания ковидом.

— Не бывает так, чтобы иммунитет, приобретенный в результате вакцинации, был сильнее иммунитета, вызванного реальной инфекцией. Это аксиома эпидемиологии, которая за последнее столетие не была опровергнута.

При этом я лечил пациентов (в московской клинике «Медси» – Прим. ред.), заболевших повторно, а сейчас коллеги из Москвы сообщают о том, что некоторые доктора болеют уже третий раз. Если даже естественный иммунитет не всегда защищает от повторного заражения, то надеяться на то, что вакцинальный защитит лучше, не стоит, потому что мы знаем, как реагирует организм человека на вакцину.

Нельзя забывать и о том, что во всем мире вакцинация проводится с использованием экспериментальных препаратов, не прошедших длительных испытаний из-за экстремальной ситуации — пандемии. А изучение реакции организма на введение вакцины требует длительного времени. Преждевременных суждений делать нельзя. Я уже видел пациента с 80-процентным поражением легких через 12 дней после первой прививки «Спутником V».

— Вам скажут, что он заразился до прививки или в то время, когда только привился, а инкубационный период — 14 дней.

— Нет, уже однозначно установлены границы инкубационного периода заболевания — 5 — 8 дней в 90% случаев.

— Говорят, чтобы остановить распространение вируса, надо привить около 80% населения планеты, в России говорят, что надо привить 100 млн человек. Чтобы охватить столько людей, надо делать полный цикл вакцинации для 8-9 млн человек в месяц. Разве это реально? За месяц в стране получили двукратную прививку всего 1,5 млн человек.

— Только в экстремальных условиях, которые мы имеем сейчас, допускается вакцинация во время активного распространения вируса. Ее задача — остановить эпидемию с помощью быстрой массовой вакцинации большинства населения. Если быстро и массово не удается его привить, то вакцинация существенно не влияет ни на темпы распространения инфекции, ни на снижение эпидподъема.

Поскольку сегодня ни одна страна в мире не может обеспечить массовость за короткий срок, надо прививать группы повышенного риска, чтобы уменьшить число пациентов с тяжелым течением болезни. Например, в некоторых странах Европы прививочные кампании начинают с домов престарелых. Надо прививать людей с серьезными хроническими заболеваниями. Дальше следуют врачи – те, что еще не переболели. В Москве пошли по своему пути – прививают в первую очередь учителей, курьеров (службы доставки), водителей, словом, тех, кто больше контактирует с окружающими.

Я согласен с Геннадием Онищенко: нужна стратегия вакцинации в условиях, когда нет возможности сделать ее массовой. Надо разработать алгоритм: кого прививать в первую очередь, кого — во вторую. Я пока не видел цельной концепции вакцинации ни в стране, ни в городе. Посмотрите, что происходит: в Москве — записывайся, кто хочешь, а в других регионах вакцина просто недоступна.

Более миллиона привитых от коронавируса — фантомы? Аналитик проследил за аномалиями массовой вакцинации

И такая же проблема во всей Европе — неравномерная доступность вакцинации. А она должна проводиться по целевым группам, если мы заботимся о выживаемости людей, раз уж мы не можем с ее помощью существенно повлиять на эпидемию. Сегодня на нее может повлиять только число переболевших, находящихся в периоде, когда у них есть антитела.

По данным правительства Петербурга, с учетом вчерашней поставки Петербург получил в общей сложности почти 143 тыс доз вакцин. Полностью завершили курс вакцинации (в два этапа) 12,2 тысячи петербуржцев.

— Тут непонятно со сроками. Одни говорят, что вакцина от коронавируса действует полгода, в Центре Гамалеи говорят, что она эффективна в течений двух лет.

— То, что прививка «Спутник V» рассчитана на 2 года, это фантазии, с респираторными инфекциями прививка так не работает. И, конечно, большая проблема не только в том, что мы не знаем, насколько защищает естественный иммунитет. Никто не знает, как долго держится и вакцинальный. Сейчас все смотрят на Израиль, где уже высокий процент привитых. И мы уже видим, что и после «Спутника», и после американских вакцин люди заболевают. Да, намного меньше, чем непривитые, и сейчас копятся данные — болеют они легче или нет.

Похоже, что будет такая же ситуация, как с вакцинацией против гриппа: после прививки можно заболеть, но заболевание будет протекать без риска для жизни, не будет тяжелого течения болезни.

— Защитят ли вакцины от мутировавших коронавирусов?

— Окончательного ответа пока нет. Считается, что пока нет мутаций в белке шипа, вакцины будут эффективными. Думаю, что когда этот ответ появится, появятся и вакцины нового поколения. Пока в мире есть только первого, какие из них останутся и преобразуются в вакцины второго поколения, жизнь покажет.

— Вы планируете прививаться? И если да, то какой вакциной?

— По возрасту, сопутствующей патологии мне подходит вакцина «Вектора», и я жду, когда она будет доступна. Кроме того, эта пептидная вакцина — «ЭпиВакКорона», по тем данным, что известны медикам, вызывает меньше побочных эффектов. Но вопрос о длительности сохранения вакцинального иммунитета и с ней остается открытым.

Это же касается и аденовирусных вакцин («Астра Зенека», «Спутник V») — все они не до конца изучены. Поскольку аденовирусная вакцина — по сути, аденовирус, который вводится в организм человека, после первой прививки у многих есть выраженные реакции: повышение температуры, признаки респираторного синдрома, который может держаться несколько дней. Значит, она не всем показана. После второй прививки у некоторых могут наблюдаться выраженные реакции. Все это относится к нежелательным явлениям. Прежде вакцины, которые давали такие осложнения, снимались с производства.

Меньше всего у врачей данных по вакцине, созданной центром Чумакова. Знаем только, что она создана по классической технологии — это дезактивированный (атенуированный), проще говоря, убитый вирус. Поэтому реакции на эту вакцину более предсказуемые, чем на другие, скорее всего, они будут только аллергические.

Вакцины от «Пфайзера», «Астра-Зенеки», центра Гамалеи и «Вектора» новые. То есть созданы с применением новых технологий, поэтому к ним много вопросов по отдаленному ответу на введение — у человечества просто не было времени на его оценку.

Скорее всего, и я надеюсь, что на этом все не остановится и появятся вакцины второго, а может, и следующего поколения. Но сейчас мы пользуемся тем, что есть. Какую вакцину выбрать, в зависимости от состояния здоровья, может подсказать доктор.

— Математические расчеты показывали, что в Петербурге на начало декабря переболели ковидом миллион человек. В конце декабря — начале января был вал заболеваемости, есть ощущение, что эта цифра удвоилась. Если даже мы на плато или только вышли из него, с такими темпами заболеваемости минимум 50% населения Петербурга к марту переболеет. Это значит, что надежда на иммунизацию населения за счет переболевших оправдывается?

— Да, и болели в основном дома. Когда глупости по изоляции в стационарах пациентов с легким течением ушли, появилась реальная картина положения дел, которую можно оценивать. В том случае, если хотя бы половина населения города переболеет, волна спадет. Но мы не знаем, придет ли в следующую волну этот же вирус, или он будет видоизмененным.

Инфекционист Боткинской больницы объяснил, почему кому-то не нужна прививка от коронавируса, а нужен тест на антитела

— Если исходить из рекомендации вице-премьера Татьяны Голиковой, перенесшим ковид надо вакцинироваться через 5-6 месяцев после болезни. К этому времени будет уже много переболевших ковидом, и они встанут в очередь на вакцинацию вместе с неболевшими?

— Переболевшим в этом сезоне надо вакцинироваться не раньше, чем перед началом следующего сезона.

— А что мы знаем про сезонность этого вируса?

— Отчасти она уже понятна — мы видели снижение летом и к осени она начала расти. С другой стороны, сезонность формируется не в первую волну заболеваемости новым вирусом. А ведь многие считают, что мы переживаем на самом деле вовсе не вторую волну, а еще первую, потому что вирус никуда не уходил. Но, возможно, он сохранит такую цикличность, что мы видели в прошлом году. Так что пока мы не можем говорить о сезонности однозначно, важно, чтобы от выздоровления от ковида до вакцинации прошло не менее 90 дней.

Татьяна Голикова рекомендует вакцинироваться не ранее чем через полгода после болезни. И на мой взгляд, она права — чем больше перерыв, тем меньше вероятность осложнений. Поэтому — 5-6 месяцев, и точно не менее трех. То есть, да, прививка необходима, но надо четко понимать — торопиться с ней после болезни категорически нельзя.

— Когда потребуется повторная вакцинация?

— Вопрос ревакцинации очень сложный и он напрямую зависит от способности вакцины вызывать длительный иммунитет. Для вакцин от гриппа показана ежегодная вакцинация. После вакцинации от кори, гепатита иммунитет может сохраняться годами. Тем не менее, даже для таких вакцин до конца не решен вопрос о ревакцинации.

Сегодняшние рекомендации по использованию коронавирусных вакцин во многом основаны на предположениях, а не на конкретных знаниях, накопленных инфекционистами и эпидемиологами на протяжении многих лет.

Я думаю, что все-таки придется регулярно делать прививки от коронавируса накануне эпидемиологического сезона – по аналогии с прививочной кампанией против гриппа.

— 11 месяцев длится эпидемия в России, за это время многие успели переболеть и по два, и по три раза. Можете оценить степень тяжести повторного заболевания?

— Повторное заболевание не всегда протекает легче. Среди моих пациентов были заболевшие повторно, переносившие COVID-19 в более тяжелой форме, чем первый раз. Если человек переболел, у него слабый иммунитет, он заражается второй раз. Но у повторно заболевших не изучают мутации вируса, это очень дорогое исследование. Так что мы и не знаем, каким вариантом вируса он заразился первый и второй раз.

Пока у нас очень много неизвестных.

© Доктор Питер