Можно ли отказаться от рентгена ребенку если мы не делаем прививки

Проба Манту и Диаскинтест – право выбора и право отказа.

В связи с вступлением в силу в 2014 году новых санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза» непривитых детей начали более активно направлять к фтизиатрам.

Сейчас конец 2016 года, однако споры вокруг СанПинов не утихают по всей стране.

На практике действия фтизиатра при обследовании здорового непривитого
ребенка не урегулированы законом в достаточной мере. Потому фтизиатры
часто требуют от родителей сделать ребенку либо пробу Манту
(Диаскинтест) либо рентген.

Однако не все родители знают, что рентген детям в качестве
профилактики запрещен, а в пробе Манту есть опасные вещества. В этой
статье мне хочется кратко отразить опасные аспекты этих методов
обследования, а также право на отказ от них на основе закона.

Манту (Диаскинтест)

Исходя из пункта 2.1 Приложения N 4 к Приказу Минздрава РФ от
21.03.2003 N 109 (ред. от 29.10.2009) «О совершенствовании
противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» проба Манту
представляет собой «раствор очищенного туберкулина в фосфатном буфере с
твином-80 в качестве стабилизатора и фенолом в качестве консерванта,
бесцветная прозрачная жидкость».

Препарат Диаскинтест имеет аналогичный состав,
является аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном
разведении, раствором для внутрикожного введения (разработан,
зарегистрирован и внедрен в практику для постановки внутрикожного теста
по Манту (ФГУН Государственный научно-исследовательский институт
стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им.
Л.А.Тарасевича Роспотребнадзора).

Слово «рекомбинантный» в составе препарата Диаскинтест означает генномодифицированный,
т.е. с помощью генной инженерии он перестал положительно реагировать на
людей, ранее привитых вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М. Однако бывают ситуации,
когда он также никак не реагирует на действительно больных туберкулезом,
но об этом – в специальной литературе.

Нас же интересует тот факт, что в составе Диаскинтеста мы также наблюдаем фенол и туберкулин, о чем ниже.

Фенол ядовит. Относится к высокоопасным веществам (Класс опасности II).

• Клинических
  исследований, подтверждающих безопасность как однократного, так и
  многократного введения фенола в организм ребенка не существует;
• Нет сведений о том, может ли фенол накапливаться в организме.

Имеются
публикации об осложнениях у детей, ассоциирующихся с ведением
туберкулина, в частности, Петров В. Ю. и др. «Идиопатическая
тромбоцитопеническая пурпура у детей, ассоциирующаяся с введением
туберкулина», журнал «Педиатрия», 2004, N 4

— «За период с
1997 г. по 2002 г. мы наблюдали 10 больных в возрасте от 3 до 13 лет…
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (тяжелое заболевание крови,
при котором резко снижается число тромбоцитов; без лечения такие больные
погибают от кровоизлияния в мозг) у этих детей возникла на 2-20-й день
от постановки пробы Манту… Другие возможные провоцирующие факторы… у
этих больных были исключены».

Исходя
из пункта 5.2 Приложения N 4 к Приказу Минздрава РФ от 21.03.2003 N 109
«О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской
Федерации»

— проба Манту не является точным диагностическим тестом, так как:

«на
интенсивность реакций на пробу Манту может влиять ряд факторов,
определяющих общую реактивность организма: наличие соматической
патологии, общая аллергическая настроенность организма, фаза
овариального цикла у девушек, индивидуальный характер чувствительности
кожи, сбалансированность питания ребенка и пр.

• Выраженное
  воздействие на результаты массовой туберкулинодиагностики оказывают
  неблагоприятные экологические факторы: повышенный радиационный фон,
  наличие вредных выбросов химических производств и т.д.

На результаты
туберкулинодиагностики могут влиять различные нарушения в методике ее
проведения: применение нестандартного и некачественного инструментария,
погрешности в технике постановки и чтения результатов пробы Манту,
нарушение режима транспортирования и хранения туберкулина».

• Неточность пробы Манту подтверждается и научными исследованиями,
  так, например, в статье Аксёновой В. А. и др. «Проблема массовой
  противотуберкулёзной иммунизации в современных условиях» делается вывод,
  что «Ошибки при определении этиологии чувствительности к туберкулину
  приводят к тому, что 44% детей и подростков необоснованно состоят на
  учете в противотуберкулезных диспансерах и получают химиопрофилактику».
  «Российский медицинский журнал» 1997, N 5.
• Большой общественный резонанс получили случаи массовых осложнений при проведении пробы Манту
  в России (с. Польное Ялтуново Шацкого района Рязанской области 2011 г. –
  42 пострадавших, с. Новосысоевка Приморского края Российской Федерации
  2013 г.- 30 пострадавших). Средства массовой информации сообщали об
  аналогичных случаях и на Украине в 2006 г., 2011 г.

Противопоказания к проведению пробы Манту (Диаскинтеста):

согласно
Приказу Минздрава РФ от 21.03.2003 N 109 «О совершенствовании
противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»,
противопоказаниями для постановки туберкулиновых проб являются:

— кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания (в том числе эпилепсия) в период обострения;

— аллергические
состояния, ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма,
идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями в период обострения.

С целью
выявления противопоказаний врач (медицинская сестра) перед постановкой
туберкулиновых проб проводит изучение медицинской документации, а также
опрос и осмотр подвергаемых пробе лиц.

Также не
допускается проведение пробы Манту в тех детских коллективах, где
имеется карантин по детским инфекциям. Пробу Манту ставят через 1 месяц
после исчезновения клинических симптомов или сразу после снятия
карантина.

Также туберкулинодиагностику можно осуществлять не ранее чем через 1 месяц после любой вакцинации.

При
таких обстоятельствах внутрикожную аллергическую пробу с туберкулином
(проба Манту, Диаскинтест) можно расценивать как опасный и неточный
метод исследования, в связи с чем принуждение к осуществлению данного
медицинского вмешательства при отсутствии на то клинических показаний
(подозрения на туберкулез), нарушает право на охрану здоровья,
гарантированное ребенку ст. 41 Конституции Российской Федерации.

• По поводу запрета рентгена законом читайте статью «Рентген опасен для детей».

Право на отказ от Манту (Диаскинтеста)

Мы помним, что
проба Манту (Диаскинтест) является диагностическим тестом на туберкулез,
а, значит, направлена на выявление заболевания.

В соответствии со ст. 1 ФЗ “О предупреждении распространения туберкулеза в РФ”от 18.06.2001 г. №77-ФЗ:

«противотуберкулезная помощь — совокупность социальных, медицинских, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленных на выявление,
обследование и лечение, в том числе обязательные обследование и
лечение, диспансерное наблюдение и реабилитацию больных туберкулезом и
проводимых в стационаре и(или) амбулаторно в порядке, установленном
настоящим Федеральным законом,другими федеральными законами и иными
нормативными правовыми актами Российской Федерации, а также законами и
иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации»;

— из чего следует, что туберкулинодиагностика (проба Манту, тест Диаскин) входит в понятие противотуберкулезной помощи.

В соответствии со ст. 7 ФЗ “О предупреждении распространения туберкулеза в РФ” от 18.06.2001 г. №77-ФЗ

—
противотуберкулезная помощь несовершеннолетним оказывается с согласия их
законных представителей (родителей). Таким образом, родители вправе на
основании закона отказаться как от проведения пробы Манту (Диаскинтеста)
в отношении своего ребенка, так и от рентгена.

Право на выбор безопасного способа диагностики на туберкулез

В разъяснениях Главного внештатного детского специалиста фтизиатра
Минздрава России, доктора медицинских наук, профессора Аксеновой В.А.,
(в ответ на запрос от 18.03.2015 «Об использовании альтернативных
способов диагностики для получения разрешения на посещение детского
учреждения без посещения противотуберкулезного учреждения, проведения
туберкулинодиагностики и рентгенологического обследования ребенку,
согласно санитарно–эпидемиологическим правилам СП 3.1.2.3114-13
«Профилактика туберкулеза»), указывается, что:

«В
России существует несколько иммунологических тестов, которые могут быть
альтернативным общепринятым методикам используемых в настоящее время в
нашей практике. При отказе от проведения пробы Манту, вопрос о
выдаче заключения об отсутствии туберкулеза у ребенка решается
индивидуально, по результатам дополнительных/альтернативных методов
обследования (рентгенологическое обследование, проба с аллергеном
туберкулезным рекомбинатным, исследование крови на уровень
специфического гамма-интерферона и др.), при исключении контактов с
больным туберкулезом. Во многих странах мира широко используется для
диагностики туберкулеза Квантифероновый тест.

В России он
также широко используется для диагностики заболевания наряду с другими
существующими иммунологическими тестами (Т-СПОТ, Тубинферон,
Диаскинтест). Данные тесты являются обязательными только в алгоритме
диагностики заболевания в группах риска и при клинических симптомов.

При
нежелании проводить обследование ребенка с использованием пробы Манту
родители или законные представители детей действительно могут её не
делать, написав отказ, как от любого медицинского вмешательства.

Для посещения
детского учреждения необходимо представить документ об отсутствии в
окружении ребенка больного туберкулезом. Этот документ можно получить,
только посетив фтизиатра и представив данные о проведении родителями
флюорографического обследования в положенные сроки согласно
законодательству страны».

• В приведенном
  письме Главный внештатный детский фтизиатр России делает верный вывод в
  отношении прав детей: детям можно не делать пробу Манту, и вообще не
  делать никаких тестов без клинических симптомов болезни.
• Однако
  специалист ошибается в отношении прав родителей: получается, что для
  получения справки в садик или школу родители теперь должны пройти
  флюорографию.

При этом
лучевые виды обследований запрещены в отношении беременных женщин, и
опасны для взрослых людей со слабым здоровьем. И также  от лучевой
нагрузки любой взрослый человек вправе отказаться.

Если
родители хотят все же обследовать ребенка на туберкулез, но отказаться
от Манту (Диаскинтеста), стоить помнить, что в Российской Федерации
официально разрешены к применению более безопасные методы диагностики
туберкулеза:

—
Квантифроновый тест; ПЦР-тест (Приказ Минздрава РФ от 17.10.1997 N 306
«О разрешении медицинского применения медицинских иммунобиологических
препаратов»);

-лабораторная
диагностика (молекулярно-биологические и бактериологические методы
(письмо генерального директора центра ФГБУ «НЦЭСМП» Минздрава России №
11158 от 16.09.2014 г.). 

На
основании изложенного можно утверждать право родителей как отказа от
диагностики на туберкулез здорового ребенка без симптомов, так и право
выбора безопасных способов обследования.