Можно ли делать прививку от гриппа при вич инфекции

«Если есть защита, почему бы ею не воспользоваться?»

Как рассказал «Доктору Питеру» петербуржец Андрей, живущий с ВИЧ более 20 лет, он уже закончил курс вакцинации от коронавируса, но о своем ВИЧ-статусе в прививочном пункте умолчал.

— Когда прививки делали только в поликлинике по месту жительства, привиться было невозможно — в карточках-то диагноз отмечен. Сейчас, когда начали вакцинировать в торговых центрах, частных клиниках, в любой поликлинике по выбору, у ВИЧ-инфицированных появилась возможность защититься от коронавирусной инфекции. На госуслугах записываешься, приходишь ко времени, заполняешь анкету и вакцинируешься, — рассказал Андрей. — Я знаю многих, кто пошел прививаться и кто не афиширует свой диагноз. А как иначе, если хронические заболевания подпадают под ограничения. Что же 1,5 млн ВИЧ-положительных россиян должны сидеть и ждать, когда заболеют?

По словам читателя, его знакомые с ВИЧ переносят антиковидную прививку нормально — бывает небольшое повышение температуры тела, озноб, боль в месте инъекции, слабость. В общем, стандартный набор.

— У меня после первой прививки было легкое повышение температуры — до 37,1 градусов, и рука болела в месте введения вакцины. На следующий день — как огурчик. После второй было почти то же самое: первые сутки легкий озноб и два дня болела рука, — поделился впечатлениями Андрей.

По его словам, на обычную прививку от гриппа вакциной «Флю-М» осенью 2020-го организм дал более выраженную реакцию — «температура под 37,8 градусов с упадком сил на два дня».

Как объяснил петербуржец, он еще не болел ковидом, но на прививку его сподвиг вовсе не страх заболеть:

— Я не могу сказать, что боюсь заболеть ковидом. Но, если есть способ себя защитить, почему бы им не воспользоваться. Это как пользоваться презервативом — можно бояться заразиться сифилисом или гонореей, а можно просто использовать барьерную контрацепцию. По-моему, лучше проводить профилактические мероприятия, чем бояться. Это позиция любого адекватного человека.

ВИЧ — не повод отказывать в антиковидной прививке

Положительный ВИЧ-статус — не противопоказание для прививки от коронавируса. Как, впрочем, и от любой другой инфекции. Пациентам с ВИЧ можно вакцинироваться, но при определенных условиях, объяснила «Доктору Питеру» заместитель главного врача по амбулаторно-клинической работе Санкт-Петербургского центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями Наталия Сизова:

— Официальных рекомендаций на счет вакцинации ВИЧ-инфицированных в России пока нет, но есть общие правила для таких пациентов по прививкам от других инфекций. От того же гриппа. Во-первых, не рекомендуются прививки живыми вакцинами пациентам, у которых показатель CD4-лимфоцитов (показывает состояние иммунной системы) ниже 200 кл/мл. Сейчас массовая вакцинация от коронавируса проводится вакциной «Спутник V», в которой нет живого вируса. Во-вторых, пациентов с ВИЧ можно прививать только в фазе ремиссии — когда подавлена вирусная нагрузка на организм. К противопоказаниям относятся острые инфекционные заболевания и обострение хронических, а также не тяжелые ОРВИ. Вакцинацию у таких пациентов проводят после выздоровления.

— Наталия Владимировна, сейчас часть временных противопоказаний отданы на откуп лечащим врачам — они должны решать, можно или нет делать прививку конкретному человеку. Вы даете пациентам какую-то справку, что у них нет противопоказаний?

— Мы даем справку, в которой написано, что у пациента есть ВИЧ-инфекция, она в стадии ремиссии и последние показатели CD4-лимфоцитов такие-то. С этой справкой он идет на прививку.

— В пункте вакцинации с такой справкой его не развернут?

— Не должны. Доступ к прививке дают врачи, которые проводят осмотр непосредственно перед вакцинацией, чтобы убедиться в отсутствии острой инфекции. В инструкции к «Спутнику V» не написано, что ВИЧ-инфекция относится к противопоказаниям. Но медики часто не знают об этом или просто боятся допускать наших пациентов.

— Что делать, если им отказывают в прививке?

— Можно дать в прививочном пункте телефон нашего центра, лечащего врача. По сути, если болезнь в ремиссии и показатели CD4-лимфоцитов нормальные, никаких ограничений быть не должно. Мы же от гриппа их прививаем. Если же, к примеру, у человека ремиссия, но показатели лимфоцитов меньше 200 (выражен иммунодефицит), есть риск, что вакцина просто не сработает — не выработается необходимый иммунитет к коронавирусу.

— То есть дело не столько в возможных осложнениях, сколько в неэффективности вакцинации?

— Мы не знаем, как отреагирует на прививку организм, если ВИЧ-инфицированный вообще не принимает никаких лекарств для подавления вируса. Теоретически она может подтолкнуть к прогрессированию ВИЧ, но данных, подтверждающих это, нет. АРВ-терапия не подавляет иммунитет, а борется с вирусом иммунодефицита. При подавленном вирусе иммунитет, наоборот, начинает восстанавливаться, поэтому должен сработать на прививку, как у любого человека. И ВОЗ, и американские специалисты не считают диагноз «ВИЧ» противопоказанием для вакцинации от коронавируса. Мы участвуем в международных клинических исследованиях препаратов против ВИЧ, и зарубежные эксперты прислали нам список желательных антиковидных вакцин для наших пациентов. «Спутник V» там тоже есть.

— И много желающих обращаются за справкой для вакцинации?

— Немного. Многие спрашивают мнение лечащего врача, и на этом всё заканчивается. Как потом выясняется, они сами идут делать прививку без всяких справок и не афишируют свой диагноз.

— Недавно один из инфекционистов говорил, что у ВИЧ-инфицированных после прививки вырабатывается низкий титр защитных антител. У вас есть данные об эффективности вакцинации?

— У специалистов нет пока четких данных даже о титре антител у здоровых людей — все только начинается. Поэтому говорить об эффекте прививки у ВИЧ-инфицированных, ее сроке действия еще рано. На сегодня понятно только, что они переносят вакцину так же, как и все остальные.

Читайте также: Голикова поручила выяснить, насколько коронавирусная вакцина эффективна для пациентов с ВИЧ

Болеют и умирают как все

Летом 2020-го в петербургском СПИД-центре «Доктору Питеру» рассказывали, что ВИЧ-инфицированные петербуржцы заражаются коронавирусом не чаще других и, как правило, болеют легко, если нет других сопутствующих заболеваний. Осенью в Роспотребнадзоре сообщали, что у живущих с ВИЧ риск заразиться коронавирусом, наоборот, выше, чем у россиян без вируса. По словам Наталии Сизовой, за последние 8 месяцев врачи центра остались при своем мнении.

— По нашим наблюдениям, у ВИЧ-инфицированных точно такие же риски тяжелого течения COVID-19 и смертности, как и в популяции, — ожирение, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, онкология. Конечно, если пациент с ВИЧ вообще не лечится и у него выражен иммунодефицит, то риски у него тоже высоки. Но большинство наших пациентов, получающих антиретровирусную терапию, все-таки болеют ковидом легко.

В списке петербургского СПИД-центра на сегодня значатся около 500 переболевших пациентов из почти 31 тысячи состоящих на учете. Но, как признают медики, на самом деле заболеваемость гораздо выше. В списке умерших — около 40 человек, включая тех, кто был на учете, но не наблюдался и не лечился.

— У нас нет доступа к общей базе данных по коронавирусу, поэтому мы можем ориентироваться только на сообщения наших пациентов. Как правило, узнаем о тяжелых случаях и смертях. О легких упоминают вскользь, и то не всегда, — говорит Наталия Сизова.

Коронавирус как повод лечиться от ВИЧ

Нет худа без добра: коронавирус подтолкнул часть петербуржцев с ВИЧ заняться лечением основного заболевания. По словам Наталии Сизовой, приверженность терапии в пандемию только выросла. Причем, за противовирусными таблетками пошли даже те, кто раньше отказывался от лечения.

— Люди видят в соцсетях, что друзья и знакомые лечатся, что у них все хорошо и сами идут к врачам. Тем более, появились более эффективные и удобные в приеме препараты против ВИЧ, — говорит врач.

Сейчас в петербургском СПИД-центре терапию получают около 65% состоящих на учете — то есть 23 тысячи человек. И врачи центра до сих пор не отказываются от идеи, что некоторые препараты против ВИЧ могут иметь антикоронавирусное действие. И речь необязательно о тех лекарствах, что включались в первые схемы лечения СOVID-19 и от которых потом отказались. Но, по словам инфекционистов, это пока только наблюдения.

Надежда Крылова

© Доктор Питер

МОЖНО ЛИ ИММУНИЗИРОВАТЬ БОЛЬНЫХ СПИДОМ

В.В. Покровский
Российский научно-методический центр по профилактике
и борьбе со СПИДом, Москва

Вслед за выявлением первых случаев синдрома приобретенного иммунного дефицита (СПИДа), при котором больные погибают от инфекций, вызванных условно-патогенной флорой, малоопасной для здоровых людей, было сделано вполне естественное предположение, что введение больным СПИДом даже «ослабленных» вакцинных штаммов может приводить к тяжелым последствиям. Кроме того, было отмечено, что одной из особенностей нарушений иммунитета у больных СПИДом является снижение иммунного ответа на новые антигены, и вакцинация больных СПИДом вообще может не давать никакого эффекта. Был сделан вывод: поскольку вакцинация опасна и бесполезна, то ее лучше не проводить вообще.

Открытие вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), вызывающего СПИД, и длительное изучение особенностей течения заболевания привели к пересмотру взглядов на эту проблему. Выяснилось, что существенные нарушения иммунитета характерны для поздней стадии болезни (через 5-10 и более лет после заражения ВИЧ). Степень иммунного дефицита определяется, в первую очередь, числом клеток, несущих рецептор СD4. До тех пор, пока этих клеток больше 500 в мм. куб. (0,5 в мл по системе СИ) крови, иммунная система функционирует полноценно. При показателе числа клеток менее 500, но не ниже 200, иммунитет уже снижен, могут появляться относительно легко излечимые оппортунистические инфекции, ответ на новые антигены еще вполне возможен, хотя и может быть снижен. Снижение количества СD4-клеток до менее 200 в мм. куб. крови (менее 0,2 в мл) уже несомненно создает угрозу жизни, так как возникает возможность развития смертельно опасных инфекций. Но опасны для ВИЧ-инфицированных не грипп, корь или паротит и другие заболевания, для предупреждения которых применяют вакцинацию, а, за редким исключением (туберкулез), как раз те, для предупреждения которых вакцины не разработаны. Кроме того, хотя осложнения после вакцинации у ВИЧ-инфицированных описаны, статистический анализ не выявляет безусловного увеличения числа тяжелых поствакциналных процессов среди зараженных ВИЧ привитых (до установления диагноза ВИЧ-инфекции), по сравнению с прочим населением. Поэтому большинство современных исследователей допускают возможность эффективной и безопасной вакцинации ВИЧ-инфицированных лиц убитыми вакцинами. На повестке дня находится вопрос о вакцинации живыми вакцинами. Известно, что вакцинация может сопровождаться кратковременным снижением количества CD4-клеток. С началом применения в клинике новой методики определения концентрации РНК ВИЧ в крови («вирусной нагрузки»), вопрос о вакцинации приобрел новый ракурс. В настоящее время этот показатель используется для определения эффективности лечения (успешная терапия ведет к его снижению). После вакцинации часто отмечается повышение концентрации РНК ВИЧ, так же как и после перенесенного заболевания. Это может вводить врачей в заблуждение, тем более, что пока неизвестно, как эти временные колебания влияют на прогноз заболевания.

С другой стороны, в большинстве стран мира нет возможности определять ни количество CD4-клеток ни, тем более, вирусную нагрузку. Там даже нет возможности ставить диагноз ВИЧ-инфекции. В экономически слаборазвитой Африке при уровне пораженности беременных женщин ВИЧ-инфекцией 5-10% вряд ли будут проводить обследование всех детей на ВИЧ, а инфицированных детей — на содержание CD4-клеток, а тем более — на «вирусную нагрузку». В Африке, например, профилактические прививки проводят всем детям поголовно из прагматических соображений.

Но и в развитых странах имеются финансовые предпосылки прививания ВИЧ-инфицированных. Например, в случае заболевания ВИЧ-инфицированного гриппом, необходимо проводить сложную и дорогостоящую дифференциальную диагностику между гриппом и многими оппортунистическими инфекциями, протекающими с лихорадкой.

В общем виде, современные рекомендации сводятся к тому, что ВИЧ-инфицированным можно делать прививки инактивированными вакцинами, и допустимо делать прививки с использованием «живых» вакцин. Из этого правила допускаются исключения, когда речь идет о прививках в очагах. В частности, БЦЖ иногда рекомендуют делать детям, имеющим высокий риск инфицирования туберкулезом. В отношении вакцинации против кори, многие эксперты считают, что вероятность ребенка погибнуть от кори настолько высока, что можно пренебречь возможными осложнениями. Однако, некоторые развитые страны пока воздерживаются от окончательного решения этой проблемы. Однако, в случаях поездки в очаги опасных инфекций, таких как желтая лихорадка, вакцинация живой вакциной в принципе допускается, но с учетом состояния прививаемого.

В России вопрос о прививании детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, стал серьезной проблемой в последние годы, в связи с ростом числа инфицированных женщин детородного возраста. Директивные документы по вопросам вакцинации ВИЧ-инфицированых, изданные в России, несколько противоречивы и расходятся с публикациями отдельных авторов. Дело осложняется еще и тем, что определить, инфицирован ребенок ВИЧ или нет, достаточно достоверно можно только к 18 месяцу, так как материнские антитела к ВИЧ присутствуют у всех новорожденных от ВИЧ-инфицированных женщин. Использование методов выявления генетического материала ВИЧ, в частности, с помощью полимеразной цепной реакции не всегда дает более ранний результат. Кроме того, данный метод еще не вполне доступен. Однако, после установления того, что ребенок точно не инфицирован ВИЧ, ему можно делать прививки по индивидуальному графику, приближая его к календарю прививок.

Если инактивированные вакцины ВИЧ-инфицированным можно вводить по календарю прививок и по показаниям, то с прививками живыми вакцинами дело обстоит сложнее. ВОЗ в настоящее время дает следующие рекомендации: БЦЖ детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей такая прививка допускается по эпидемическим показаниям. Для вакцинации против полиомиелита используется инактивированная вакцина. Вакцинацию живыми коревыми и паротитными вакцинами рекомендуется делать по календарю, особенно в тех случаях, когда дети организованы в коллективы, и возможны вспышки заболеваний. Дополнительно к календарным прививкам из-за повышенной заболеваемости ВИЧ-инфицированных пневмококковыми инфекциями, им рекомендуется соответствующая вакцинация. По той же причине рекомендуется вакцинация детей против гемофильной инфекции. При проведении прививок ВИЧ-инфицированным следует ориентироваться на утвержденные Минздравом РФ нормативные документы.

Последние данные об эффективности профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку, благодаря которой вероятность рождения инфицированного ребенка снижается до 0-5 процентов, позволяют надеяться, что проблема вакцинации детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, при сохранении достаточно большого количества (более 500 в мм3) иммунных клеток, несущих рецептор СD4, скоро перестанет быть актуальной.