Можно ли делать прививку от гриппа при болезни бехтерева
Содержание статьи
Иммунный ответ на сложный вопрос
Научный руководитель НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой, главный внештатный специалист ‒ ревматолог России академик РАН Евгений Насонов и заведующий лабораторией изучения коморбидных инфекций и мониторинга безопасности лекарственной терапии Борис Белов в интервью «МВ» рассказали о сложностях вакцинации от COVID-19 людей с аутоиммунными заболеваниями.
— Каковы особенности иммунного реагирования при COVID-19?
‒ Евгений Насонов (Е.Н.): Сейчас все больше данных, что при тяжелом течении COVID-19 у половины пациентов выявляются аутоантитела, а нарушения в системе иммунитета очень напоминают картину аутоиммунных ревматических заболеваний, например, системной красной волчанки.
Иммунный ответ имеет колоссальное значение в развитии тяжелых осложнений коронавирусной инфекции. Нормальная реакция иммунной системы приводит к быстрому выздоровлению, это наблюдается у подавляющего большинства людей, несмотря на факторы риска тяжелого течения COVID-19.
У части пациентов развивается «гипериммунный ответ». Я бы назвал это «идеальным цитокиновым штормом» ‒ сложением большого числа не очень значительных обстоятельств, которые приводят к тяжелым последствиям. Это характерно для цитокинового шторма при COVID-19, в отличие от такового при противораковой терапии, трансплантации или сепсисе.
Получается: чем сильнее иммунный ответ на коронавирус, тем более неблагоприятный прогноз. Этот феномен характерен для аутоиммунных заболеваний, когда высокий уровень аутоантител коррелирует с тяжелой патологией органов.
— Какие факторы должен учесть врач для принятия решения о вакцинации против COVID-19 пациента с аутоиммунным заболеванием?
‒ Борис Белов (Б.Б.): Общепринятых рекомендаций пока не существует. Мы выступаем за вакцинацию, но до конца не знаем всех проблем, связанных с безопасностью и эффективностью вакцин. Есть моменты, которые необходимо учитывать: само заболевание, его активность, проводимую терапию. Влияние всех этих факторов на поствакцинальный ответ неизвестно и требует изучения.
В ближайшее время мы начнем клинические исследования, возможно, с привлечением других научно-клинических центров. Окончательные рекомендации представим после завершения клинического исследования на базе нашего института.
— При каких ревматических заболеваниях (или вариантах течения) противопоказана вакцинация против COVID-19?
‒ Б.Б.: Таких заболеваний нет. Главное — знать, когда, на какой стадии заболевания и терапии стоит применять вакцину.
В конце 2019 года Европейская антиревматическая лига выпустила рекомендации по вакцинации пациентов с аутоиммунными ревматическими воспалительными заболеваниями. В первую очередь они касаются вакцин против гриппа и пневмококковой инфекции, которые активно рекомендуются всем пациентам в период COVID-19. Единственным абсолютным противопоказанием может быть непереносимость каких-либо компонентов препарата.
При условии хорошего контроля наличие ревматического заболевания и проводимая терапия (с некоторыми оговорками) существенной роли не играют. С другой стороны, неконтролируемая активность заболевания ‒ один из важнейших факторов риска коморбидных инфекций. Принципиально важно сохранять защиту пациента, в то же время проводить активную терапию ревматического заболевания.
‒ Е.Н.: Хочу подчеркнуть один важный момент. Инфекционные осложнения, включая оппортунистические инфекции, являются специфическим побочным эффектом даже инновационных «таргетных» противовоспалительных препаратов. Но риск инфицирования не так высок, как при применении обычно назначаемых иммуносупрессивных препаратов.
Миллионы пациентов в мире и нашей стране длительно получают таргетную терапию, например, ингибиторы ФНО-альфа или ингибиторы интерлейкина-6. Можно длительно лечить новыми противовоспалительными препаратами, не увеличивая до критического уровня риск инфекционных осложнений, как это было при длительной терапии циклофосфаном или некоторыми другими препаратами.
Мы считаем, что проблема инфекций настолько важна для ревматологии, что тут все средства хороши. Самое лучшее из них — это вакцинация.
— Врач должен учитывать технологию, которая использована в вакцине: векторная, пептидная, инактивированная?
‒ Б.Б.: Для наших пациентов принципиально важно одно обстоятельство — вакцина должна быть инактивированная. Основную ставку мы делаем на «КовиВак», где представлен антигенный набор самого вируса, а не только S-белок.
Ведь до конца непонятно, каким образом иммунитет здорового человека и пациента, получающего иммуносупрессивную терапию, будет реагировать на те или иные наборы антигенов.
Подчеркиваю, мы также заинтересованы в исследовании препарата «Спутник V» на когорте пациентов с ревматологическими заболеваниями. Интерес научный очень большой, не говоря уже о практической значимости.
— Может ли вакцинация дать толчок к дебюту аутоиммунного заболевания?
‒ Е.Н.: Вне всяких сомнений. Очень важно соотношение риска и пользы. В данном случае польза от вакцинации превосходит риск.
В идеале хорошо было бы иметь биомаркеры для оценки и минимизации риска.
— Требуются ли дополнительные исследования больных с аутоиммунными ревматическими заболеваниями после введения вакцины?
‒ Е.Н.: Интересно посмотреть уровень нейтрализующих антител различных изотипов, клеточный иммунный ответ и, конечно, аутоантитела.
Мы должны понять, насколько аутоиммунный фон влияет на механизмы иммунизации, ведь это модель инфекции, только специальным образом измененная. Скорее всего пациенты будут защищены, но вопрос в том, не приведет ли это к каким-то последствиям.
При этом за научными проблемами ни в коем случае нельзя упускать важнейшую практическую составляющую: если пациенты все-таки заболевают, они переносят инфекцию легче. Поэтому мы сторонники вакцинации и обязаны давать только обоснованные рекомендации.
— Требуется ли дополнительный скрининг пациентов с отягощенным анамнезом (родственники первой или второй степени родства с аутоиммунной патологией) перед вакцинацией?
‒ Б.Б.: Есть термин «наследственная предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям». Это не значит, что эта предрасположенность реализуется в течение жизни. Но при определенных факторах развитие аутоиммунной патологии возможно.
Нам интересно проследить родственников первой степени родства пациентов с аутоиммунными воспалительными ревматическими заболеваниями и их реакцию на вакцинацию против COVID-19. Это мы запланировали как следующий этап нашего исследования.
— Давайте сформулируем, что должен знать врач о пациенте, какие исследования провести, чтобы рекомендовать вакцинацию?
‒ Е.Н.: Самый простой вопрос: «Были ли в анамнезе какие-либо проблемы с вакцинацией?». Если были, это само по себе ограничение. Необходимо разобраться, о чем идет речь.
Следует обратить внимание на активность воспалительного процесса. Если у пациента СОЭ 40‒50 или 100 мм/ч или С-реактивный белок выше 20 мг/л, то есть признаки инфекции или неконтролируемой активности заболевания, в этой ситуации не следует рекомендовать вакцинацию. Это опасно, и мы даже не знаем, насколько.
Надо принимать во внимание, какое у пациента заболевание. В упрощенном виде ревматические заболевания можно разделить на две категории: иммуновоспалительные — это ревматоидный артрит и анкилозирующий спондилит, где центральную роль играет воспаление, и более редкие аутоиммунные — системная красная волчанка, например.
Следует принять во внимание терапию, которую получает пациент. Например, ритуксимаб занимает одно из центральных мест в лечении аутоиммунных заболеваний. Это единственный препарат, который способен подавлять активность B-клеток и, вне всяких сомнений, снижать противовирусный иммунный ответ. Это не значит, что пациенты чаще болеют или тяжелее переносят вирусные инфекции, что, кстати, парадоксально. Есть другие механизмы противовирусной защиты, не только антитела. Тем не менее у получающих ритуксимаб титры антител ниже, поэтому есть жесткие рекомендации: полгода между введениями вакцины.
В этом отношении удобными кажутся ингибиторы янус-киназы. Это таблетированные препараты очень короткого действия. Интуитивно (хотя это надо еще доказать) этот способ терапии представляется удобным. Препарат перестает действовать примерно через полтора-два дня после отмены. Это позволяет лучше гармонизировать терапию с вакцинацией. Это пока гипотеза, но, на мой взгляд, она имеет право на существование.
Источник
Болезнь Бехтерева
28 просмотров
6 июня 2021
Добрый день. Мне 50 лет. Нужна помощь специалиста по болезни Бехтерева. 16 лет назад удалили лопнувший последний диск. В 2014-16 г. делал мрт, которые показали дальнейшую паталогию — грыжи, протрузии, флегомы в шейном, грудном и среднем отделах, начало окостенения. Сейчас появились проблемы с сердцем, глазами, переходит на тазобедренные суставы и руки. Я безработный. Сейчас нет возможности сделать платное мрт, по квоте его не делают? Надеюсь позже найти деньги. Нужна помощь в постановке точного диагноза и выработке подходящей для меня тактики купирования болезни. Анализ крови прилагаю.
На сервисе СпросиВрача доступна консультация ревматолога по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Ревматолог, Терапевт
Добрый день!
Не совсем понятен ваш вопрос. Диагноз ББ у вас не выставлен? Вы хотите подтвердить или опровергнуть его?
Андрей, вчера, 08:02
Клиент
Наталья, диагноз не выявлен. Сейчас пытаюсь узнать точный диагноз и подобрать подходящее лечение для купирования болезни.
Ревматолог, Терапевт
Диагноз анкилозирующего спондилита нельзя подтвердить без исследования илеосакральных сочленений. Грыжи и протрузии выявленные у вас когда-то на МРТ позвоночника — не имеют отношения к ББ. Нужно посмотреть илеосакральные сочленения на предмет сакроиелита (при отсутствии возможности выполнить МРТ — можно сделать рентген костей таза в прямой проекции), желательно сдать кровь на HLA-В27 антиген.
По общему анализу крови — диагноз не ставится. У болезни Бехтерева нет специфичных изменений в ОАК.
Для вашего понимания ситуации, рекомендую обратить внимание на специфичную клиническую картину ББ:
— ночные боли в спине (когда приходится просыпаться ночью, чтобы проявить физическую активность или выпить НПВП)
— в покое боль сильнее чем при физической нагрузке
— возможно наличие поражения переферических суставов (артриты), глаз (иридоциклиты, увеиты)
Однако, повторюсь, что подтверждение сакроиелита — обязательный критерий для постановки диагноза и назначения терапии.
Андрей, вчера, 08:24
Клиент
Наталья, спасибо за ответ. Но что мне сейчас делать? Как узнать мой диагноз и лечение? Мрт нужен невралгический? Всего позвоночника? Признаки ББ вроде присутствуют. Сейчас стали постоянно скачки давления, трапецивидная мышца как камень, ничего не помогает, ни увт, ни массаж…. Зрение падает, на глазах постоянно красные прожилки. Боль постоянная, на уровне сердца такое ощущение, что что-то мешает. Проблемы со сном — на спине спать не могу — останавливается дыхание. На правом боку тоже проблемы.
Ревматолог, Терапевт
Нет, я написала выше: только илеосакральных сочленений.
То, что описываете вы — не может служить критериями ББ, это вполне вписывается в картину дорсопатии с грыжами и протрузиями, которая у вас была на ранее выполненных исследованиях.
Принимайте НПВП и дообследуйтесь.
Андрей, вчера, 09:28
Клиент
Наталья, тогда у меня ещё вопросы. НПВП нужно принимать постоянно? Повышенные показатели эритроцитов и др., СОЭ говорит о наличии у меня воспалительного процесса? По мрт как мне узнать стоимость? Там же спрашивают сколько отделов нужно сканировать. К каким специалистам мне нужно обращаться за постановкой точного диагноза? Как сюда потом выкладывать мрт, это нужно делать скан снимка? Узи сосудов шеи нужно делать? Какую программу лфк посоветуете?
Ревматолог, Терапевт
НПВП нужно принимать по болевому синдрому на данный момент. Далее коррекция по постановке диагноза.
Ещё раз говорю, вам нужно сделать МРТ илеосакральных сочленений. Именно так и называется, именно на такую процедуру и нужно записываться. По стоимости на этом сайте вы не сможете уточнить — все в разных городах, ценовой диапазон сильно колеблется.
Здесь можно приложить фотографии с любого электронного устройства.
Для ревматолога узи сосудов шеи — не нужно. Возможно, нужно для невролога — посоветуйтесь.
ЛФК подбирается по результатам актуального МРТ.
Андрей, вчера, 09:47
Клиент
Наталья, спасибо, дали много важной информации. Я так понимаю, когда сделаю мрт и анализ, что Вы написали, мне нужно будет снова на сайте разместить вопрос?
Ревматолог, Терапевт
Андрей, вчера, 13:30
Клиент
Наталья, извините за много вопросов…. Что мне сейчас делать с каменной трапецевидной мышцей и предплечьями? Это мышечный спазм? Вызывает ли он спазм сосудов сердца? т к последнее время начало спецефически болеть сердце. Какие лекарствп посоветуете? Сейчас пью постоянно конкор, предуктал, вамплосет, кардиомагнил.
Оцените, насколько были полезны ответы врачей
Проголосовало 0 человек,
средняя оценка 0
Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?
Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ — получите свою онлайн консультацию врача.
Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально — задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!
Источник
Прививки при аутоиммунных заболеваниях
Вакцинация — первая линия защиты от инфекций, что особенно важно людям с аутоиммунными болезнями. Но есть и риски, которые активно обсуждают ученые и врачи, решая, нужно ли делать прививки при аутоиммунных заболеваниях.
В науке уже не первое десятилетие актуальна тема аутоиммунных расстройств, но до сих пор нет точного ответа, что их вызывает. Ученые выдвинули несколько теорий. Сложим их в общую картину, чтобы понять, как возникает аномальный ответ на вакцину и можно ли прививки при аутоиммунных заболеваниях делать в теории. Что касается практики — реакция непредсказуема, и пациент решает этот вопрос вместе с лечащим врачом по обстоятельствам.
Возможные причины аутоиммунных болезней
Выработка антител против клеток собственного организма — нормальный процесс для поддержания здорового гомеостаза. При условии, что он не выйдет за границы дозволенного. Нарушить баланс иммунных сил могут внешние антигены или неправильная координация клеток. Даже обычная атака патогена может привести к нехватке T-регуляторов, и они не успеют вовремя устранить случайную аутоиммунную реакцию.
Работой иммунной системы управляет множество генов, а их активностью — целая плеяда ядерных факторов и вспомогательных молекул. Поломка может произойти в любой части этого сложного механизма, сколько бы человеку ни было лет. Наследственная склонность увеличивает шансы. Запускают неправильную экспрессию генов или мутацию и внутренние, и внешние триггеры. Порой решающее значение имеет сумма самых разных факторов: от поглощенных химических веществ до сильного стресса.
Особый интерес представляет гипотеза молекулярной мимикрии: когда иммунные клетки путают антиген и ткани собственного организма. Это вполне реально, их аминокислотные последовательности могут быть похожи.
Например, полипептид вируса гепатита B содержит участок, почти что идентичный фрагменту миелинового белка. А продукты некоторых патогенов, например цитомегаловируса человека, организм принимает за собственные медиаторы иммунитета. Ошибка может стать роковой и перерасти в аутоиммунную реакцию [1].
Могут ли вакцины вызвать аутоиммунные расстройства?
Вероятно, вакцины могут вызывать аутоиммунные заболевания (АИЗ) по тому же механизму, что и инфекции [2]. Прямых подтверждений такой зависимости нет. Выяснить, являлась ли именно прививка триггером к началу АИЗ, практически невозможно. Исследователи расходятся во мнениях: первые сообщают о единичных случаях и пытаются их связать с вакцинацией, вторые экспериментально отвергают подобную связь [2-4].
Другой важный вопрос: как поведут себя аутоиммунные заболевания после прививок, оправдан ли риск?
Есть вероятность, что [2,11]:
- вирус из вакцины разовьется в настоящую инфекцию;
- эффект от прививки не проявится вовсе или будет недостаточен;
- аутоиммунное заболевание после прививки осложнится.
Обо всем по порядку.
Есть ли смысл прививаться?
Многие люди инстинктивно боятся прививок, ведь инъекция, по сути, — впрыскивание острой иглой чужеродного активного вещества. Этот страх сформировался нашими предками, чтобы рефлекторно отпрянуть от жала скорпиона или зубов змеи, прихлопнуть комара. Зачастую этот древний механизм мешает людям адекватно оценить пользу вакцинации.
Среди пациентов с АИЗ инфекционные заболевания встречаются в два раза чаще, чем в популяции, а переносятся тяжелее [2]. Возбудитель не только вызывает непосредственные симптомы, но и привносит риск осложнений АИЗ. Некоторые инфекции также могут спровоцировать возникновение АИЗ у здорового человека. Выявлена корреляция заболеваемости рассеянным склерозом и ранее перенесенные ветряная оспа, мононуклеоз и т.д. [5].
Вакцинация при аутоиммунных заболеваниях — самый действенный способ избежать инфекций и связанных с ними осложнений. Какой бы ни был потенциальный риск от вакцины, сама инфекция может нанести вреда неисчислимо больше [2]. Подойти к процедуре нужно ответственно и принять решение вместе с лечащим врачом.
Аутоиммунные заболевания и вакцинация от коронавируса
Опасность заболеть COVID-19 реальна и для людей с аутоиммунными расстройствами. Риск серьезных осложнений не только от ковида, но и от АИЗ крайне высок. Производители первых российских вакцин «Гам-КОВИД-Вак» и «ЭпиВакКорона» пишут в инструкциях: «при АИЗ применять с осторожностью», поскольку недостаточно данных о людях этой группы [6-7]. Производители вакцин на основе мРНК — Pfizer и Moderna — также не противопоставляют аутоиммунные заболевания и прививки от коронавируса [8-9].
Прежде чем делать ту или иную прививку, посоветуйтесь с врачом [2,10]:
- О ее безопасности — не вызовет ли вакцина осложнения аутоиммунного заболевания.
- О ее эффективности — есть ли смысл делать прививку, если иммунитет работает иначе, какие особенности вакцинации.
- О сочетаемости с иммунотерапией — безопасно ли, эффективно ли, нужно ли менять курс лечения.
Можно ли делать прививку
Прививку делают только вне периодов обострения. Реакция на вакцину зависит от типа и тяжести АИЗ, вида вакцины, возраста пациента, схемы лечения [2-4].
Виды вакцин [2-4]:
- Живые ослабленные вакцины высокоэффективны. Однако при сниженном иммунитете, например на фоне приема иммуносупрессоров, ослабленный патоген из живой вакцины может «прижиться» в организме человека. Как правило, живые вакцины противопоказаны пациентам на иммунотерапии.
БУДЬТЕ ОСТОРОЖНЫ
Пациент со сниженным иммунитетом может заразиться от домочадца, получившего живую вакцину против ротавируса, полиомиелита и некоторых других инфекций.
- Инактивированные вакцины (с «убитым» патогеном) или инертные (субъединичные, сплит-вакцины — с невирулентным фрагментом) действуют слабее живых. Требуются адъюванты и ревакцинация. Однако они безопаснее и менее требовательны к условиям хранения, чем живые вакцины.
- Рекомбинантные (векторные) вакцины состоят из непатогенного вирусного носителя и фрагмента ДНК или РНК патогена. Некоторые ученые предполагают, что вектор может повести себя как вирус из живой вакцины [11]. На практике это показано не было. Их эффективность и безопасность сравнима с инактивированными.
- Вакцины на основе матричной РНК до вакцин от COVID-19 использовались только в ветеринарии. Сведений недостаточно, чтобы говорить о безопасности при аутоиммунных заболеваниях такого вида прививки от коронавируса. В то же время нет теоретических оснований предполагать обратное.
Действие вакцин на фоне медикаментов
Препараты, моделирующие или подавляющие иммунитет, влияют и на эффективность вакцин. Понижение ответа зависит от типа, дозировки лекарства и длительности приема. Во время лечения иммуномодуляторами применяют неживые вакцины. Интервалы между ревакцинациями определяют по результатам теста на титр антител [2-4].
Перед началом иммунотерапии желательно проверить статус прививок. За 3-4 недели, если нет обострения и врач дает добро, можно сделать прививку живой вакциной. Как правило, иммунный статус восстанавливается через 3 месяца после окончания иммунотерапии. В случае кортикостероидов — срок около месяца [2-4].
Реакция на прививку в каждом конкретном случае непредсказуема. Но статистика обнадеживает. Согласно исследованиям, вакцины от гриппа и пневмококка дают менее 5 % осложнений у пациентов с рассеянным склерозом [2-4]. В общем и целом обострения АИЗ после применения неживых вакцин случаются довольно редко. Иммунный ответ у людей с АИЗ, не проходящих иммунотерапию, не намного ниже, чем в популяции [2-4, 10].
Источник