Мастоцитоз можно ли делать прививки

Тучные невзгоды

Помимо распространенных болезней, которые у всех на слуху, существует немало заболеваний, которые встречаются редко и проявляются нетипично. И приносят много страданий пациентам и головной боли врачам. К таким заболеваниям относится мастоцитоз — онкологическое поражение костного мозга, которое часто выявляют и лечат, когда время уже упущено. Вместе с компанией «Новартис» разбираемся, что оно собой представляет, как появляется, каким бывает и как его правильно лечить.

При мастоцитозе повышается продукция тучных клеток (мастоцитов, одной из разновидностей лейкоцитов). Они выходят в кровь, накапливаются в соединительной ткани различных органов (диффузно или в виде агрегатов) и активируются. Эти клетки служат важным источником медиаторов воспаления и вазоактивных веществ, а также принимают участие в заживлении ран, образовании новых сосудов и аллергических реакциях.

Мастоцитоз встречается редко — по разным источникам, от одного случая на 8000-20000 жителей Земли, независимо от пола и этнической принадлежности. Реальная распространенность может быть выше из-за недостаточной или неверной диагностики. Примерно в 65 процентах случаев заболевание развивается у детей, хотя может возникнуть в любом возрасте. Мастоцитоз может проявляться в кожной и системной формах. Кожная встречается значительно чаще, особенно у детей (около 90 процентов всех случаев).

Загрузить анализы крови и узнать, есть ли в них отклонения, которые могут свидетельствовать о системном мастоцитозе, вы можете на портале Гемогид. Там же вы получите бесплатную информационную консультацию специалиста.

Впервые кожные проявления мастоцитоза описали британские исследователи Эдуард Неттлшип (Edward Nettleship) и Уоррен Тэй (Warren Tay) в 1869 году. Спустя девять лет А. Сэнгстер (А. Sangster) назвал эти проявления пигментной крапивницей.

Пример поражения кожи при системном мастоцитозе

Еще через год знаменитый немецкий иммунолог, бактериолог и химик Пауль Эрлих (Paul Ehrlich) открыл тучные клетки. А в 1887 году его соотечественник и тезка Унна (Paul Unna) на основании клинических и гистологических данных представил подробное описание заболевания.

В 1936 году француз Альбер Сезари (Albert Sézary) и соавторы предложили термин «мастоцитоз», популяризированный в 1953 году Робером Дегосом (Robert Degos). Через 13 лет после публикации Сезари Дж. М. Эллис (J. M. Ellis) впервые описал системную форму заболевания. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) утвердила терминологию, классификацию и диагностические критерии мастоцитоза лишь в 2001 году.

Классификация мастоцитоза по ВОЗ, 2016

Кожный мастоцитоз.

• Макулопапулярный кожный мастоцитоз, или пигментная крапивница.
• Диффузный кожный мастоцитоз.
• Мастоцитома кожи.

Системный мастоцитоз.

• Вялотекущий (индолентный, indolent) системный мастоцитоз.
• Вялотекущий (smoldering) системный мастоцитоз.
• Системный мастоцитоз, ассоциированный с гематологическим заболеванием (не тучных клеток).
• Агрессивный системный мастоцитоз.
• Лейкемия тучных клеток.

Саркома тучных клеток.

В следующем параграфе — подробное описание того, что происходит в организме больного с биологической точки зрения. Если вам интересно узнать, как заметить это заболевание и что, кроме алкоголя и острой пищи, может проявить симптомы, листайте сразу до подзаголовка «Системная диагностика»

.

Что происходит в организме больного

Несмотря на относительно длительную историю исследований мастоцитоза, механизмы его возникновения и развития пока изучены не полностью. Однако с совершенствованием диагностических методик появляются все новые данные по этому вопросу.

Почти всегда причиной развития мастоцитоза становится точечная мутация гена, кодирующего протоонкогенную рецепторную тирозинкиназу c-kit (CD117, SCFR), которая связывается с фактором стволовых клеток (SCF). Говоря простым языком, более активный рецептор на поверхности мастоцитов и их предшественников в костном мозге вызывает бесконтрольный усиленный рост и созревание этого типа клеток.

Наиболее часто (более 80-95 процентов пациентов с системным мастоцитозом) встречается мутация D816V, однако заболевание могут вызвать и другие полиморфизмы c-kit; на данный момент их известно около 20. Свой вклад в развитие различных форм мастоцитоза и их тяжесть могут вносить и сопутствующие мутации других генов, таких как TET2, SRSF2, ASXL1, RUNX1, JAK2, CBL, NRAS, KRAS и другие. В подавляющем большинстве случаев такие генетические дефекты возникают в соматических (неполовых) клетках после зачатия, поэтому отсутствуют у родственников и не передаются потомству. В единичных случаях заболевание имеет семейную природу и наследуется по аутосомно-доминантному типу, то есть человек с одной дефектной копией гена передаст его ребенку с вероятностью 50 процентов.

Мастоциты с подобными мутациями (перерожденные, неопластические) помимо «родных» мембранных белков — триптазы тучных клеток (MCT) и CD117 — зачастую экспрессируют несвойственные для себя CD25, CD2 и, реже, CD30, CD33, CD52 и/или CD123. Обнаружение этих белков способствует диагностике заболевания. Кроме того, измененные клетки синтезируют поверхностные антигены лекарственной устойчивости, такие как CD47, CD243 и CD274, которые могут стать мишенями для новых препаратов

Иммуногистохимический анализ биоптата костного мозга (увеличение в 400 раз): агрегаты тучных клеток, экспрессирующих мембранный белок CD25

Malisha R Johnson et al. / Modern Pathology, 2009

Мазок аспирата костного мозга (увеличение в 1000 раз, окраска по Райту-Гимзе): атипичная морфология тучных клеток, включая веретенообразные, дегранулированные и гипогранулированные формы

Malisha R Johnson et al. / Modern Pathology, 2009

Иммуногистохимический анализ биоптата костного мозга (увеличение в 40 раз): мультифокальные агрегаты тучных клеток, содержащих триптазу

Malisha R Johnson et al. / Modern Pathology, 2009

Биоптат костного мозга (увеличение в 200 раз, окраска гематоксилином и эозином): крупный агрегат тучных клеток (более 15) с примесью лимфоцитов и эозинофилов

Malisha R Johnson et al. / Modern Pathology, 2009

Дальнейший сценарий, как следует из определения мастоцитоза, очевиден: бесконтрольно размножающиеся клетки выходят в кровь и накапливаются в различных органах. Там они выделяют вазоактивные вещества и медиаторы воспаления: гистамин, гепарин, простагландины, лейкотриены, фактор некроза опухолей α и многие другие, вызывая повреждение тканей. Свой вклад в нарушение функции органов вносит и сдавление накопившимися мастоцитами.

При более распространенной кожной форме их «вторжение» ограничено кожей, что уже достаточно неприятно. При гораздо более редкой, тяжелой и сложной для диагностики системной форме неопластические тучные клетки накапливаются вне кожи, хотя обычно затрагивают и ее. Эта форма часто «маскируется» под кожную или болезни отдельных органов. Поэтому рассмотрим системный мастоцитоз подробнее.

Системная диагностика

Наиболее часто системный мастоцитоз поражает кожу (проявления схожи с кожной формой) и желудочно-кишечный тракт (воспаление; нарушения пищеварения, функции печени и поджелудочной железы). Реже — сердце (тахикардия, сердцебиение, гипотония), легкие (одышка, астмоподобный синдром), нервную систему (когнитивные расстройства, нарушения концентрации внимания и кратковременной памяти, головная боль, депрессия) и кости (остеопороз и переломы). Также может снижаться количество лейкоцитов в периферической крови, что приводит к ослаблению иммунитета и, как следствие, частым инфекциям.

Типичные симптомы системного мастоцитоза неспецифичны и включают:

• покраснение и зуд кожи, пигментные пятна, крапивницу;
• симптом Дарье (возникновение крапивницы в ответ на механическое раздражение кожи);
• дискомфорт, вздутие и боль в животе (в том числе из-за образования язв в желудке вследствие избыточной продукции кислоты);
• расстройства пищеварения;
• тошноту и рвоту;
• диарею;
• увеличение печени, селезенки и лимфоузлов;
• нарушения обоняния;
• воспаление ЛОР-органов;
• боль и дискомфорт в глазах, слезотечение;
• головокружение и обмороки;
• головную боль;
• депрессию;
• когнитивные нарушения;
• боли в опорно-двигательной системе;
• кровотечения;
• анафилаксию.

Эти проявления могут возникать в любом сочетании в зависимости от поражения конкретных органов и систем. Пусковыми факторами появления симптомов могут служить разные вещи, наиболее часто это раздражение кожи, физические нагрузки, алкоголь или острая пища, укусы насекомых и некоторые лекарства.

Диагностика системного мастоцитоза основывается на подробном опросе. Он нужен, чтобы выявить симптомы. Здесь крайне важно внимание пациента к своему телу и самочувствию — оно поможет вовремя заподозрить, что что-то идет не так, и содержательно рассказать об этом специалисту.

Схема симптомов

Инструментальные методы чаще всего включают биопсию костного мозга и органов-мишеней (при подозрении на их поражение) для поиска агломератов мастоцитов и определения морфологии этих клеток. Анализ биоптата может включать иммуногистохимическое исследование для изучения экспрессии специфических поверхностных белков (CD25, CD2 и других).

Также весьма информативны молекулярные методы диагностики: секвенирование в реальном времени и различные модификации полимеразной цепной реакции. С их помощью определяют мутации, приводящие к развитию заболевания и определяющие тяжесть его течения.

Биохимический анализ крови помогает выявить повышенный уровень триптазы, характерный для системного мастоцитоза, а также маркеры поражения органов (например, увеличение концентрации печеночных ферментов). При общем анализе крови можно увидеть большое число тучных клеток, в том числе измененной формы, и снижение концентрации других форменных элементов.

Оценить поражение органов-мишеней помогают лучевые методы (ультразвуковое исследование, рентгенография, компьютерная и магниторезонансная томографии) и эндоскопия (с биопсией или без нее)

Диагностические критерии системного мастоцитоза

Основной критерий — мультифокальное накопление и кластеризация тучных клеток (15 и более в кластере) в костном мозге или других тканях, кроме кожи.

Малые критерии:

• нарушенная морфология (например, веретенообразная форма) более чем 25 процентов тучных клеток в биоптате;
• экспрессия CD2 и/или CD25 в тучных клетках костного мозга, крови или внутренних органов;
• экспрессия активирующей мутации кодона 816 гена KIT в костном мозге или внутренних органах;
• базальный уровень триптазы в сыворотке крови более 20 нанограммов на миллилитр (незначимо при сопутствующих гематологических заболеваниях).

Диагноз ставят на основании наличия либо основного и одного малого критериев, либо трех малых критериев.

Усугубляет проблему диагностики то, насколько сильно отличаются разные формы системного мастоцитоза. Подробнее о них читайте в следующем параграфе.

Форма форме рознь

Перечисленные критерии позволяют поставить диагноз, однако отдельные формы системного мастоцитоза имеют свои специфические особенности.

Вялотекущие формы системного мастоцитоза встречаются чаще всего, протекают относительно легко и прогрессируют медленно. Индолентная отличается лишь сравнительно меньшим поражением органов. Для этих форм характерны кожные симптомы, сопутствующих гематологических заболеваний нет.

Системный мастоцитоз, ассоциированный с гематологическим заболеванием (примерно 20 процентов всех случаев), в дополнение к общим диагностическим критериям имеет признаки пролиферативного или диспластического поражения костного мозга. Протекает тяжелее и развивается быстрее вялотекущих форм. Поражения кожи встречаются редко.

Агрессивный системный мастоцитоз наблюдается редко, протекает тяжело с поражением многих органов и систем, прогрессирует быстро. Кожные проявления, как правило, отсутствуют.

Лейкемия тучных клеток — наиболее редкая и злокачественная форма системного мастоцитоза. Характерно большое содержание незрелых тучных клеток в костном мозге (более 20 процентов) и периферической крови (более 10 процентов при лейкемическом варианте и менее — при алейкемическом).

Лечиться эффективно

Радикального лечения системного мастоцитоза, к сожалению, пока не существует, однако имеющиеся методы могут значительно улучшить самочувствие и замедлить течение болезни. Терапия разделяется на симптоматическую (устраняет отдельные проявления заболевания) и циторедуктивную (снижает количество неопластических тучных клеток). Выбор отдельных препаратов зависит от конкретной формы заболевания и его тяжести.

Средства для симптоматической терапии включают:

• антигистаминные препараты (блокируют рецепторы к гистамину, уменьшая его эффекты и, как следствие, аллергические проявления);
• стабилизаторы мембран тучных клеток (снижают выброс цитокинов и вазоактивных веществ мастоцитами, применяются при недостаточной эффективности антигистаминов);
• ингибиторы лейкотриенов (блокируют действие соответствующих медиаторов аллергии и воспаления);
• глюкокортикостероиды (противовоспалительные гормональные препараты действуют сильнее антигистаминных и антилейкотриеновых, хотя и с более выраженными побочными эффектами, применяются при агрессивных формах заболевания либо местно, либо системно — в виде таблеток или инъекций);
• адреналин, он же эпинефрин (вводят вместе с глюкокортикоидами, антигистаминными препаратами и инфузионной терапией для экстренной помощи при анафилактическом шоке), при неконтролируемой анафилаксии используют антагонист иммуноглобулина Е омализумаб;
• другие симптоматические средства назначают при поражениях конкретных органов, например, для снижения кислотности желудочного сока и расширения бронхов.

В циторедуктивной терапии используют:

• интерферон-α (иммунотерапевтический препарат, снижающий степень инфильтрации костного мозга тучными клетками и, соответственно, уменьшающий поражение органов);
• кладрибин (химиотерапевтическое средство, эффективнее интерферона, быстро угнетает рост мастоцитов и, что нежелательно, некоторых других типов клеток);
• ингибиторы тирозинкиназ (селективно блокируют соответствующую группу ферментов, необходимых для продукции тучных клеток, применяются при агрессивных формах системного мастоцитоза, в том числе не связанных с мутациями гена С-KIT).

Редко, в случае неэффективности перечисленных методов терапии, прибегают к трансплантации донорского костного мозга. Для этого подбирают подходящего донора, уничтожают собственный костный мозг пациента химиотерапевтическими препаратами (иногда с добавлением лучевой терапии) и замещают его нормально функционирующими донорскими клетками, не содержащими мутаций.

Лечением всех форм мастоцитоза занимаются гематологи, а в идеале — онкогематологи. Именно к ним следует обращаться при подозрительных симптомах, описанных выше. При этом большинство людей с системным мастоцитозом идут к терапевтам и долго и безуспешно борются с отдельными проявлениями, так и не получив правильный диагноз.

Найти хорошего специалиста проще всего в крупных гематологических центрах и клиниках; помочь в этом могут люди, уже прошедшие лечение, и пациентские организации. Нелишним будет и узнать «второе мнение» — посетить нескольких специалистов и выслушать их рекомендации.

Найти подходящую клинику с привязкой к карте, а также получить информацию о пациентских организациях можно на сайте Гемогид.

При правильном лечении пациенты с вялотекущими формами системного мастоцитоза обычно живут не меньше тех, кто не страдает этим заболеванием. При более агрессивных формах заболевания продолжительность жизни и ее качество зависят от степени поражения органов; того, как быстро человек обратился к врачу и получил правильный диагноз; эффективности лечения и компетентности лечащего врача.

Если все сложится лучшим образом, «тучные невзгоды» не помешают прожить долгую и полноценную жизнь. Но тут важно упомянуть, что главный фактор, который позволяет спасти жизнь и повысить ее качество, — внимание самого пациента к своему телу и небоязнь выяснить, что с ним происходит, если назначенное лечение не помогает.

Олег Лищук

198535/HEMA//04.21/1 N+1

Источник